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久しぶりにこっちのブログを再開します。

まずは「●月×日のトピックス」です。

15日はいろいろ盛りだくさんだったようで、2回に分けます。まずは3つのトピックス(◆で表示)。

◆ 介護報酬改定へ3つの基本視点 地域包括ケアシステム構築を推進 介護給付費分科会
 ・在宅中重度者や認知症高齢者への対応強化
  →病床機能の分化・連携による在宅復帰促進施策により、退院を余儀なくされた中重度者の在宅生活の限界点を高める必要性がある。

 ・介護人材確保対策
  →事業者の自主的な取り組みに加えて行政が支援してこれを促進させる仕組みが必要。

・サービス評価の適正化と効率的な提供体制の構築
  →より効果的なサービス提供が求められるため、必要なサービス評価の適正化や規制緩和などを求める。

<ポイントのコメント>
 介護給付費分科会に厚労省が考えを提示したものであり、これをもとに議論せよということだが、私が委員なら「ボツ!やり直し!」と突き返したい。なんか夏休みの宿題であるレポートを提出前日になって無理矢理まとめたような感じ。こんな題材で議論したって時間の無駄!

同じような考えを委員も持ったのかどうか、議論は早々にして財務省財政制度等審議会が介護報酬を6%下げるべきと提言したことへの厚労省の考えを問うた。 

 老健局・迫井老人保健課長は、制度の持続可能性に配慮した視点やサービスの提供体制を確実に確保する視点などを踏まえて検討することが必要と指摘。「財政審の数字は数字、介護報酬改定に関する改定率は年末の予算編成過程でまとめられるべきのもの」との認識を示した。

☆ 介護予防・日常生活支援総合事業を市町村全域で実施している場合に限り(市町村事務負担軽減のため)、要介護認定の更新申時の認定有効期間を一律に原則12ヶ月、上限を24ヶ月に延長する。
 

◆ 社保審・医療保険部会で、紹介状を持たずに大病院を受診した場合、救急患者などの除外規定を設けた上で、初・再診とも定額5,000円の窓口負担とすることで同意。


◆ 自民党の野田税調会長は、医療や介護における控除対象外消費税問題について、従来のように診療報酬や介護報酬で補填することの矛盾と限界は、広く認識されるに至ったとの見方を示した。軽減税率の導入については、医療に適用するという話も上がっていない現状を説明。「消費税率を引き上げた上に保険料や自己負担が上がれば国民の得ることは難しい」とした。

<ポイントのコメント>
 現在は非課税であるため、控除対象外消費税相当分を報酬に上乗せしている。これが保険料や税金という形で国民に自己負担させているという現実を未だ理解できていないのか?!0税率をはじめ軽減税率にすればその上乗せは不要になり、保険料負担は減ることになる。

 軽減税率を2~3%くらいに抑えておけば窓口負担は増えるが保険料負担は減って、プラマイ0になるはずなのだが… もし負担がプラスになるというのなら、今までの上乗せがそもそも少なすぎたと証明しているようなものである。

(後半に続く)
2014.10.16 Thu l 最新情報 l COM(0) TB(0) l top ▲

平成元年の消費税導入の際、社会保険診療(つまり自由診療部分は除く)は『非課税』とされた。

疾病等で医療機関にかかって保険診療を受けても、その患者負担分に消費税はかからない。

平成12年から施行された介護保険制度においても同様の扱いとなっている。

しかしながら、医療機関も介護サービス事業所も、仕入れに際して消費税は支払っている。

医療機関は医薬品、医療機器、PCをはじめとする各種事務用品等々…

介護サービス事業所は比較的人件費部分が多く、仕入れにかかる消費税は少ないが…

課税業者は消費者からいただいた消費税分を納税する際、仕入れにかかる消費税分を控除する

しかしながら、医療機関や介護サービス事業所は消費税非課税扱いなので、仕入れにかかる消費税分を控除する制度がない。いわゆる『控除対象外消費税』である。

これは全額、医療機関や介護サービス事業所の負担となっている。

『社会保障・税一体改革』法案が民主・自民・公明の3党合意によって成立し、2014年に8%、2015年には10%に消費税が引き上げられることが決定してしまっている。

報酬が低迷している中で『控除対象外消費税』だけが倍になれば、医療機関や介護サービス事業所の負担はかなり大きい。

厚労省は医療に関しては、消費税導入時の平成元年と5%にアップした平成9年に、診療報酬を引き上げることにより『控除対象外消費税』相当分の補填をしたと説明している。

しかし、それは合計36項目の加算点数であり、医療機関によって算定できるものとできないものがあるという不公平なものであるばかりか、

その後の診療報酬改定でその加算点数が引き下げられたり、なくなっているものさえある。

その後に施行された介護保険制度においては、消費税相当分が補填されているかどうかすら定かではない。

そもそも、消費税相当分を診療報酬や介護報酬で補填するということは、被保険者の保険料がそれに使われているということであり、

社会保険制度として非常に不適切な状態なのである。

患者負担がかからないように非課税としながら、実は保険料として国民全体が負担させられているのである。

このことを中医協の分科会で日本医師会の委員が指摘したところ、支払い側である保険者代表も「だまされていた!」と初めて気づいた状況。

財務省もきちんと理解できていなかった模様。

つまり結果的に国民全体がだまされていたことになる。

この問題を解決するための方策はただ1つ。

医療機関や介護サービス事業所も課税業者とし、仕入れに係る消費税分を控除(還付)できるようにする。

ただし、患者(利用者)に負担が増えないよう、税率は『0』にするのである。

この問題に、官僚も国会議員もきちんと理解できていない現状であるので、国民全体に知らしめて訴えかける必要がある。

9月7日に行われた社会保障審議会介護給付費分科会でもこの問題が取り上げられていたが、

きちんと理解されていない様子

宮島老健局長は、医療保険と整合性を取ると発言している。

介護保険サイドが問題の重要性を把握できていない状況なので

日本医師会をはじめとする医療関係団体、保険者代表の頑張りに期待したい。
2012.09.19 Wed l 個人的見解 l COM(1) TB(0) l top ▲
◇介護支援専門員(ケアマネジャー)の資質向上と今後のあり方に関する検討会◇(第1回 H24.3.28)
                       日本介護支援専門員協会メルマガから

★「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会」がスタートしました。

★一昨年・昨年と、社会保障審議会介護保険部会や介護給付費分科会において、財源論とケアマネジメントの質がバーターで取り上げられた面がありました。ケアマネジメントの質に問題があるから居宅介護支援費に利用者負担を導入すれば、利用者に原価意識が生じ質の向上が求められてくるはず、として居宅介護支援費の利用者負担導入が提起されたのも、財源論とケアマネジメントの質の問題が理由です。当協会は、この2つは同じ土俵で考えるべきものではないと主張し続け、ケアマネジャーの資質向上や資格制度、研修のあり方等については、国に別途検討する場を設置することを求めてきましたが、これが実現の運びとなりました。

★ケアマネジャーについては、社会保障審議会介護給付費分科会の審議報告において「ケアマネジャーの養成・研修課程や資格の在り方に関する検討会を設置し、議論を進める」とされたことも踏まえて設置された検討会です。

★この検討会では、ケアマネジャーの養成カリキュラム、研修体系のあり方、試験や資格のあり方など幅広な事項が議論されます。今回は初回ということで、厚生労働省老健局の川又振興課長が、①ケアマネジャーの制度的位置付け、②機能的位置付け、③資格要件、④研修体系等、ケアマネジャーを巡る現状と課題を説明したのに続き、田中滋座長(慶応大学大学院教授)を除く、出席した構成員19名全員が順番に自由に意見を述べました。

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★当協会の木村会長は、検討会が設置されたことへの御礼を述べたあと、ケアマネジメントの流れと課題を示した資料に触れ、「これをスムーズに動かすために障害になっていること1つひとつ意見を頂きながら、改革をしていけたらと思う」として、ケアマネジャー個人の問題に限らず、環境因子の問題も分析しながら検討していく必要性を述べました。

★資格については「中・高校生がケアマネジャーを目指したいという体系になっていない」として、新人については大学である体系を学べばケアマネジャーになれるコースの必要性を、また、現在地域で頑張っている現任のケアマネジャーの質の問題については、「ではどうしたらよいのかを具体的に議論してほしい」と強調しました。そのうえで「真面目なケアマネジャーは多いので、ここで方向性を示してもらえれば変わっていくと思う」と述べました。

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【成果や能力評価の必要性】

★構成員からは、自立支援型のケアマネジメントの追及、研修体系の見直し、医師との連携、ケアマネジャーの必要数、保険者の役割や機能、ケアプラン様式に至るまで広い範囲で意見が出ましたが、ケアマネジャーの「質や成果の評価」を行う必要性も複数の委員が指摘しました。

★筒井孝子構成員(国立保健医療科学院統括研究官)は、「1999年に最初に介護支援専門員の試験問題を作った時のことを思い出すと(資格保有者が)54万人にもなったことは一つの感慨だが、これだけいればピンキリで、簡単に言えばキリをどうするかということだ。また、ケアマネジャーの能力を評価する方法の確立を、この検討会で提案していけばよいと思う」と述べました。

★藤井賢一郎委員(日本社会事業大学専門職大学院准教授)も、「成果の評価や能力の評価がポイントになる」として、「今の困った状況にばかり目がいってしまうが、レベルの高いケアマネジャーはいる。そういう人がどう養成されたのかをモデルにして育て方を考えてもよいのではないか」と提案しました。

★また、「人数を作りすぎると収入が落ちることは明確になっている。ここまで人数が増えたのだから、(実務経験1年未満では調整の難しさすら感じていないと思えるような調査結果からみても)1年目から独立したケアマネジャーとしてやらせないで、修業をさせる仕組みを考えても良いのではないか」と述べました。

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【保険者の課題】

★水村美穂子構成員(東京都青梅市地域包括支援センターすえひろセンター長)は、「質が悪いと言われるが、包括で主任介護支援専門員として見ていると、そうでもないケアマネジャーもかなりいる。ではなぜ質が悪いと言われるのかといえば、今のケアプランはニーズと課題を一緒に書く様式になっているため、成果が見えにくいのではないか」と指摘しました。また、キリと言われる人たちについて、「今の研修体系だけでは自立支援の考え方(を習得するの)は難しい」として、研修する機会の少ない一人ケアマネジャー等については包括がバックアップをする必要があるものの、包括自体の質の問題にもかかわることをあげました。

★保険者の立場で東内京一構成員(埼玉県和光市長寿あんしん課長)は、「中立公正をケアマネジャーだけに求めるのはいかがなものか」として、「保険者の能力がケアマネジメントの質の向上にも非常に相関している」と強調しました。

★筒井構成員も「保険者が適正な給付に関して、介護支援専門員に対してどのようなことをやっているかは大きい。これにより全体的な質の向上ができるのではないか」述べたほか、三上裕司構成員(日本医師会常任理事)も、「介護給付適正化事業のケアプラン点検が十分に機能すれば、かなり質の向上になる」と述べ、ケアマネジャーの質の向上については保険者機能が果たす役割が大きいとして、ケアプランチェックの方法も検討することを求めました。

★ケアマネジャーやケアマネジメントの質の問題に関しては、保険者や事業者の課題や責任を指摘する意見が出た中で、藤井構成員は「プロフェッションのケアマネジャーを考える時、当事者の介護支援専門員協会がどうされるか、ここの責任と、どうしたい、という意志が非常に重要になる。この点も今回は盛り込んでほしい」と述べました。

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【主治医との連携に関する課題】

★医師との連携がとりにくいという調査結果が出ていることについては、医師の立場の構成員からも意見があがりました。

★三上構成員は、ケアプラン作成上の困難点を問う調査結果のうち、医師との連携がとりにくいという点が最も多かったことについて、「今回の介護報酬改定で、医療側で介護支援連携指導料の2回、あるいは退院時共同指導料2の注3にある合同カンファレンス1回と対応して、3回まで退院・退所加算が算定できるなど工夫がされているので連携が進んでいくのではないか」と述べ、啓発活動を行っていることも報告しました。

★山田和彦構成員(全国老人保健施設協会会長)は、「医師の敷居が高いと言われるが、在宅医療をしている先生方は全然敷居が高くない」「急性期病院や専門診療科の先生については、あえて誤解を恐れずに言えば、私たち医師であってもそういう先生方と連携をとるときには非常に気を使う(会場笑)。気を使うということは、相手のことを知らないで一方的に電話しても出てくれないとは言えないということ。相手の業務が今どういう状況かを理解することが大事だ。ではどうすればよいのか、それをケアマネジャーに教える場など、一緒に考えていきたい」と述べました。

★池端幸彦構成員(日本慢性期医療協会常任理事)の代理で出席した同協会会長の武久洋三氏も、「介護保険は99%が慢性期医療の現場だと思っている」として、急性期病院の医師を主治医と信じている患者(利用者)もいるが、医師本人は主治医だと思っていないという例をあげ、「主治医意見書を書く人をある程度限定したほうが良いのではないか」と意見を述べました。

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【施設ケアマネジャーに関して】

★山田構成員は、自身が第1回のケアマネジャー試験の受験者であり、当時、介護保険に関係するのであれば資格をとったほうが良いと思ったことを振り返りつつ、「資格をとることと、業として従事するのは分けたほうが良い」と述べました。また、「ケアマネジャーが介護職員のステップアップルートになっている」として、実際に介護職員に対して「ケアマネジャー資格をとるための勉強をして介護保険の勉強をしなさいと、資格取得を進めている現状もある」と述べました。

★また、山田構成員は「施設サービスと在宅サービスの両方を持っているため、施設ケアマネジャーと居宅ケアマネジャーの両方の立場がよくわかる」と前置きし、「本来、施設ケアマネジャーの業務は支援相談員が行っていた。ケアプランの作成自体は介護保険が始まる前から行っていたし、当然ケアに携わる全職種が携わるというのが、我々のケアプランを作るDNAで、それは変わっていない」と話しました。

★ただ、「(老健における介護支援専門員の役割に係る規定の)運営基準第14条で『介護老人保健施設の管理者は、介護支援専門員に施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとする』として責任を明確にしたのは良いが、一方で、一部の施設では他の職員はケアプランの作成には関係ないといったマイナスイメージを発してしまったこともある」「第24条2以下の仕事は、支援相談員が従前から行っていた仕事であり、支援相談員が果たしてきた役割は大きい。施設ケアマネの配置が施設運営に混乱を与えたということも理解して頂いたうえで(役割の明確化を)検討して頂く必要がある」「大胆に言えば施設ケアマネジャーが本当に必要なのか。必要ならばどのような位置づけで、相談員との役割分担をどうするのか。一定の方向性を出してもらえればと期待している」と話しました。

★ケアマネジャー資格を保有する支援相談員の割合を質問する声もあがり、当協会の木村会長は「昨年、全老健が実施された調査では6割という数字が出ていたのではないか」と述べました。施設ケアマネジャーに関しては当協会も含めて各団体がこれまで行った調査研究結果もあるため、今後どこかの段階で提示される予定です。

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★この検討会は、今後月1回程度開催され、まずは本年度秋頃を目途に、中間的な議論の整理が行われる予定です。

★次回は学識者からのプレゼンテーションが行われる予定です。


【ポイントのコメント】
各委員の考えは、それぞれもっともな意見だと思う。ケアマネ受験時に勉強したはずのこと、実務研修時に勉強したはずのことを全く知らないケアマネも少なからず存在することは紛れもない事実である。そのケアマネを“質が悪い”と批判するだけでなく、なぜそのようになってしまったか、なぜレベルの高いケアマネになれなかったかを分析して改善に活かすことは大事である。
 今後はやはり、大学の課程等で養成されるべき。問題は今のケアマネをどうするか?なのである。厚労省が指名した学者委員では、現在の実務研修や更新研修を考えたメンバーとそう変わらないのでは?やはり介護支援専門員の団体である日本介護支援専門員協会から、現場を良く知っている優秀なケアマネにワーキングチームメンバーになってもらうなどして、いろんな視点から有効な意見をどんどん挙げていただくべきと考える。
2012.04.04 Wed l 最新情報 l COM(0) TB(1) l top ▲

 某医療・介護・福祉系マスコミが、今回の診療報酬、介護報酬の改定率決定に至るプロセスについて、独自の取材に基づくものを公表した。それをそのまま複写・転載するわけにはいかないので、大まかに概略的に、介護報酬の部分のみまとめてみた。


 11年12月20日に、1回目の大臣折衝が行われた。

 ここに至るまでに、厚生労働省は診療報酬については中医協に、介護報酬については社会保障審議会介護給付費分科会に、それぞれどのような改定にするかを、いろんなデータをもとに診療側(サービス提供側)、支払い側、利用者代表、そして学識経験者からなる委員からの意見をまとめ、厚生労働省として要望すべきことをまとめていた。

 同様に財務省も、国の財政、国民の保険料負担についての負担感、世間の賃金・物価の相場等広く全般的な視野で見た材料をもって、まずは官僚同士の折衝から徐々に進めてきたところだった。

 そして、“診療報酬を上げるなら介護報酬を下げるが旗印の財務省と、診療報酬と介護報酬の「同時プラス改定」で譲らない厚生労働省の戦いとなった。

 介護報酬では最大の焦点は処遇改善交付金だった。

 関係者の間では、処遇改善交付金を介護報酬内に取り込んでも、限りなく0%に近い改定率になるという厳しい見方が大勢を占めていた。

 処遇改善交付金で2.0%の財源が必要だとしても、国内の貨金・物価が全体で2%程度の下落傾向である点や、介護事業経営実態調査で“おおむね改善”となった結果を考え合わせると、介護報酬を引き上げる必要性は低いというのがプラマイゼロの主な論拠だった。

 介護給付費分科会の大森分科会長(東京大名誉教授)も12月14日の時点で、「限りなくゼロに近い“小数点以下の数字”になるのではないか」との見通しを示している。

大森分科会長は処遇改善交付金分と、国内の賃金・物価下落傾向で相殺になると指摘していた。


 介護報酬改定率の交渉スタート地点は、財務省が処遇改善交付金分を取り込んだ上で国内の賃金・物価両方の下落を反映させた「プラマイゼロ」、厚労省は処遇改善交付金分相当の「2.0%」だった。

 ここから交渉を重ねていくうちに両者が歩み寄り、妥協点を見いだしていく作業を行った。

 最後は安住淳財務相の提案で、3回目の大臣折衝用に厚労・財務の両省が診療報酬と介護報酬の改定率案を出し合い、その4つの数字を1枚の「紙」にまとめた。

 介護報酬の方は、厚労省は「プラス1.2%」、財務省は「プラス0.4%」と明記した。

財務省の「プラス0.4%」は、官僚間のやりとりで「プラマイゼロ」に「地域包括ケア推進分」を上乗せして財務省が主張した数字だった。


 一方、民主党の厚生労働部門会議の幹部議員の介護報酬改定に関する主張は「処遇改善分、人件費分は譲れない」。

 厚労省は同会議の幹部らに、財務省の要求が0%に限りなく近いという厳しい状況とともに「物価下落分は飲んでも、人件費分ぱ確保する」という、説明がしやすい最抵ラインとしてプラス1.2%という数字を説明した。

 官僚にとっては「国民に説明しやすいかどうか」も重要なポイントである。

 介護報酬改定率プラス1.2%は、処遇改善交付金分の「プラス2.0%」と、国内物価の下落傾向のうち介護報酬での物価分として「物件費」に相当する部分の下落を反映させてはじき出しだ「マイナス0.8%」、さらに「人件費維持=0%」を合算した数字だった。

 ただ、同会議幹部らは状況は理解しながらも猛反発した。

 厚労部門会議の幹部議員の一人は「厚労省からの説明が(100人集会の)決議文に2.0という数字を載せる理由になった。財務省のO%近辺の要求を1.2%にまでもっていくのは本当に大変だった」と振り返る。


 結局、12月21日に、物価の下落分は仕方ないが、人伴費分は確保するというプラス1.2%で、小宮山厚労相、安住財務相の両者が合意した。厚労省が「紙」に載せた主張が認められた格好となった。

 小宮山厚労相は後日、こう話している。「民主党マニフェストは2015年までに介護労働者の賛金を月額4万円上げる』と約束している。

 「本当は(改定ごとに)1,000円分でも積み上げていかなけれはいけないところだ。最低限取らなければいけない1.2%は取ったが、足りなかった。介護報酬の方は、全体的に診療報酬ほど盛り上がってこなかった。ちょっと戦い方が緩かったかなという感じはしている」 
2012.03.01 Thu l 最新情報 l COM(0) TB(0) l top ▲
23日に開催された、全国介護保険担当課長会議の資料を参照して、とりあえず居宅介護支援の部分のみ、告示と通知をドッキングさせて、長ったらしい、ややこしい文章をまとめてみました。

居宅介護支援1
居宅介護支援2
居宅介護支援3
居宅介護支援4
居宅介護支援5
居宅介護支援6
居宅介護支援7
居宅介護支援8
居宅介護支援9
居宅介護支援10


ただ、介護予防支援と1単位単価(地域差)の部分は修正できていません。

そう。つまりこの原稿は、今回、最初から作ったのではなく、前回の改定時に作ったものをベースに修正しただけです。

前回の原稿、すなわち、「日本医学出版社」というところが、介護報酬の解釈本を出したいという私の希望に乗っかって出版してくれるはずだった。

詳細は下記参照
http://pointwebsite.blog6.fc2.com/blog-entry-247.html

上記のようなものを全サービス分作成し、さらにQ&Aや請求明細書記載要領、各種関係通知などを網羅し、ケアマネはもちろん、サービス事業所・施設従事者にとって非常に役立つものと自負してたんですが…

たくさんの方が買っていただけるのなら、自費出版もできるのですが…

1,000冊くらいの要望があれば、1冊単価は3,000円程度に収まるんですが…

別に儲けようとは思わない、必要経費とちょっとだけ手間賃をいただければ…
2012.02.26 Sun l 最新情報 l COM(2) TB(0) l top ▲
厚生労働省は、処遇改善加算算定にかかる届出の事務負担軽減策として、現在、処遇改善交付金を受けている事業所は、“処遇改善加算の要件を満たしている”と見なす方向で検討している。老健局老人保健課の宇都宮啓課長が、23日の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議で報告した。

 この場合でも加算算定にかかる届出書類の提出は必要だが、宇都宮課長は提出期限を延長して「5月末までに提出すればよい」との扱いにするとし、このほかの事務負担軽減についても「可能な限り対応したい」との考えを示した。なお、現在、交付金を受けていない事業所の書類提出期限は3月25日の予定。

●「給与水準抵下させてはならない」と明記

 この日の資料に「介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(素案)」を示し、素案の「加算の仕組みと賃金改善等の実施」の項では、加算で実施する賃金改善に関して「賃金水準を低下させてはならない」と明記。

 その上で、事業所のサービス利用者数の大幅な滅少などによる経営悪化で事業の継続が著しく困難であると認められる理由がある場合には「適切に労使の合意を得た上で、賃金水準を見直すこともやむを得ないとの解釈を示す」と付記した。

●同一建物の訪問介護報酬「不適切なら見直す可能姓も」

 この日の会議で宇都宮課長は「同一建物」への介護報酬について、「調査で不適切な事例があれば、次期(介護報酬)改定を待たずして見直しもあり得る」と述べた。

 サービ付き高齢者向け住宅など「同一建物]へのサービス提供については、サービスを効率的に提供できる利点が考慮され、同一建物内に前年度の月平均利用者が30人以上いる場合は報酬が減算になるが、社会保障審議会・介護給付費分科会では、12年度から参入する新規事業者が対象でないことや、減算対象の事業所が少ない点などを「甘い」と指摘する声が上がっている。

■ ケアマネジメント向上会議を設置   厚労省、ケアマネ養成検討会も

 厚生労働省は23日の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議で、「自立支援に資するケアマネジメントの普及のためのケアマネジメント向上会議」と「ケアマネジャーの養成・研修課程や資格の在り方に関する検討会」を設置すると発表した。

 厚労省振興課によると「自立支援に資するケアマネジメントの普及のためのケアマネジメント向上会議」は、専門家によるケアプラン検証などの場として設置することを想定しているが、念議の進め方などの詳細は未定。「ケアマネジャーの養成・研修課程や資格の在り方に関する検討会」は多方面の意見を持ち寄って議論する従来の検討会形式となる予定で、メンバーが固まり次第開始する。どちらもメンバーは来定。   
2012.02.24 Fri l 最新情報 l COM(0) TB(0) l top ▲
この4月から介護報酬と各サービスの「人員、設備及び運営に関する基準」(いわゆる指定基準)が“改定”されます。

介護報酬は厚生労働大臣告示、指定基準は厚生労働省令です。いずれも厚生労働大臣の責任で発令されます。

一方、今回、新しいサービスが追加になりましたが、こういったものは介護保険法の“改正”が必要で、法律ですから国会での議決が必要です。今回の改正介護保険法は既に成立しています。

介護保険法を補足したりするのが介護保険法施行法(法律)、施行令(政令)や施行規則(省令)です。

告示や省令より法律の方が上位にきますから、法律が成立しないとこれらは前へ進みません。

そして介護保険法に報酬や指定基準を改定する際は、社会保障審議会の意見を聞かなければならないと定められており、今回の改定に際し約1年間に渡って介護給付費分科会で審議され、その結果を踏まえて、厚生労働大臣からこのような改定を行いたいと諮問され、即日そのまま答申されました。これが1月25日です。

まだ諮問・答申されただけで正式に厚生労働大臣による告示はされていません。恐らく2月末くらいになるのではないかと思います。

で、諮問を見れば分かるとおりほとんど骨組みだけで、枝葉の部分がなく、解釈しづらいですよね。

そのために解釈通知が告示後に出されます。厚生労働省老健局長名であったり、各課長名であったりします。『老企第○○号』などと表記されるものです。

みなさんが必要としており、かつ、重要な部分はこれなんです。2月23日に行われる全国課長会議で示される模様です。

そして、Q&Aとは、告示や通知だけでも未だ、疑義が生じた場合に、各都道府県や市町村から国に寄せられたものとその回答をまとめて“事務連絡”として発出されます。課長通知よりも下位です。

つまり、Q&Aはあくまで“補修”のようなものであり、これだけではほとんど何もわかりません。告示・通知部分があってはじめて機能するものです。


これらの周知の方法ですが、介護保険法(施行法・施行令・施行規則を含む)や告示、省令は『官報』に掲載されます。介護保険だけでなくどんな法令も同じです。

これは有料で官報販売所などから購入するのですが、ネットでも見れます(官報のサイトでは全文を見ようと思えばこれも有料)。

しかし、最近はすぐに厚生労働省のホームページでアップされますよね。

各関係団体にも周知され、それぞれのホームページでもアップされます。

ちなみにケアマネはこれら法律・省令・告示等をある程度知っておくべきということで、ケアマネ試験の介護支援分野はこれらから出題されます。

これら関係法令をわかりやすくまとめたものが基本テキストで、第4巻には関係法令がそのまま記載されています。

なので、ケアマネ受験の時だけでなく、ケアマネになってからも法令を調べる時に重宝しますので、ケアマネを受験される方は参考書や受験産業に頼ることなく、基本テキストを購入して読み込んで、知識を根本から積み重ねるとともに、受験後もそばにおいていつでも調べられる体制をとっておいていただきたいです。


一方、通知や事務連絡は、厚生労働省から都道府県や政令指定都市宛の文書です。

こちらはもすぐにネットでアップされますが、厚生労働省よりも通知を受けた都道府県等がアップしますね。

同様に関係団体もアップしています。


介護サービス事業者は、指定基準を満たしてはじめて指定され、指定を受けても基準を満たさないと最悪指定取消されます。

ということは、事業者は指定基準を熟知しているか、すぐにでも調べられる(基準を満たしているかチェックできる)体制にあるという前提で指定されています。

介護報酬も同様です。算定要件を知らないのに算定できないんです。

居宅介護支援事業所は給付管理をしなければなりません。

給付管理するにあたって、保険給付対象かどうかチェックして給付管理表を作成しなければなりません。

ということは、給付管理対象サービスの本体報酬はもちろん加算まで、算定要件を把握していなければならないのです。
2012.02.18 Sat l 勉強会 l COM(0) TB(0) l top ▲
まず最初に、居宅介護支援編に行く前に大きな前提として。。。

<地域包括ケアシステムの基盤強化>
 どうも「地域包括ケア」と言えば、国もマスコミも「24時間365日体制」のことだと勘違いしているように見受けられる。

 それを前面に出してしまうと、サービス提供側は腰が引けてしまい、参入しなくなってしまう。

 そもそも「地域包括ケア」とは、在宅と病院・施設の間の垣根を取っ払い、さらに医療・介護・福祉・保健の垣根も取っ払い、「(それらを全部ひっくるめた)地域全体で一人の要介護者の生活を支える」という概念のもと、多職種協働によりパッケージでサービスを提供すること。サービスを提供する体制のこと。

そうすることによって提供側も機能分担でき、効率的・効果的にサービスを提供できるばかりか、自分たちの負担軽減につながるし、利用者側にもぶつ切れのサービス提供による弊害を無くせるというメリットがある。

 医師を例に取ると、一人で24時間365日、いつでも呼ばれれば訪問するという体制を求められれば、それに参入する者はあまり多くはないだろう。

しかし、副主治医を複数配置して交代制にし、医師の訪問が必要ない程度であれば訪問看護に任せ、逆に眼科、耳鼻咽喉科、婦人科、整形外科等他科の診療が必要であれば応援を依頼し、状態が悪化すれば一時的にでも病院に入院させ、軽快すれば(状態に応じて介護保険施設を経由して)在宅復帰する。

 こういうシステムがきちっと整備されていることがわかれば、利用者本人や家族も安心して在宅を選択しやすくなる。

 このシステム整備と意識啓発こそが「地域包括ケアの基盤整備」である。


<居宅介護支援>

・本体報酬

 そもそも給付管理をしてはじめて居宅介護支援費を算定できるようなシステムにしているため、大事なケアマネジメントのプロセスが後回しになっている。

 介護保険サービスを使おうが使わまいが、きちんとプロセスを踏めば算定できるようにすれば、ケアマネジメントの質の向上にもつながるし、無駄な介護給付費支出の抑制にもつながる。

・運営基準減算

 見直すのはいいが、単に報酬を下げて終わりではなく、現場の適切なケアマネジメントのプロセスに沿ったものにしないといけない。

 もともと、サービス担当者会議を開かないケアマネがいるから、せめて更新時くらいにサービス担当者会議を開いてケアプランの見直しの必要性の有無を検証しようという意図だったのに、今の基準のままでは例えば更新の2月、3月前に担当者会議を開いていても更新時に再度開催しないといけないことになっており、もともとの意図から大きくかけ離れている。

 このように基準(の解釈)がおかしいものがたくさんありすぎなので、適切な内容に見直さないと、ますます減算回避が主目的で適切なケアマネジメントのプロセスが後回しになるという本末転倒なケアマネが増えることになる。

 逆に主治医と連携をとろうともしない場合や、チームを形成しようとしない場合、利用者や家族が希望するサービスをまず位置づけ、ケアプランを逆向きに作成しているケースなどを減算とすべき。

・特定事業所加算

 知識も経験も無いケアマネであっても、ケアマネの鏡のような者であっても報酬は同じ。

 医師も同じような扱いではあるとはいえ、ある一定の質は担保されているが、ケアマネはあまりにも格差がひどい。

 質の高いケアマネジメントを推進するというが、その算定要件は適切とは言い難い。

 地域でケアマネの指導等にあたっている、地域のケアマネ勉強会等を中心となって活躍している者に、評価できる事業所(またはケアマネ)かどうかを判断する基準をどうするか意見を聞いた上で設定すべき。


・医療連携加算、退院退所時加算、緊急時等居宅カンファレンス加算 

 地域包括ケアの推進という面からもここが評価されたことは評価が高い。

 ここはいずれ本体報酬に包含され、できなければ減算となる可能性があり、しっかりと取り組んでいく必要がある。

 算定ありきでペーパーだけ、形だけのやりとりで終わらせることなく、どのような情報を提供し、また提供を受けたのか、そしてその情報がお互いに実のある物になっているかを評価する内容にすべき。


2012.02.15 Wed l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
 「TPP(環太平洋連携協定)交渉とは何か?」これはいろいろ複雑で難しいのだが、かなりおおまかに言うと、交渉に参加した多国間で物品の課税を撤廃することと、人、物、金の移動の自由化、円滑化を図ること。

 これに日本が参加するとどうなるのか?そのメリット・デメリット、特に医療や介護分野における影響について、いろんな文献や記事を参照して(パクって?!)まとめてみた。

 TPP交渉参加推進派の考えは、少子高齢化が進み社会保障費が増大する一方で労働者が減少するため、労働者個々の生産性を高める必要があり、それにはTPP交渉参加が絶好のチャンスとのこと。

 関税を撤廃したら、バカ高い関税を設定しているコメや肉などは外国からドンドン入ってきて国内の生産者は即、廃業に追い込まれそうなのだが、これに対抗できるよう、現在の高齢化した個人事業主が中心の農家、畜産業といった形態を一新し、企業化して国内だけでなく“日本ブランド”として海外にもシェアを広げようという考え。

 同様に最近、他国に押され気味の車や家電製品なども、これを機会に攻勢に転じようという考え。

 医療の面から見ると米国は、小泉政権時代に強硬に求め、実現しなかった我が国の混合診療禁止と医療機関の営利企業による経営禁止の解禁をこの機会に求めてくることが危惧されている。

 混合診療解禁については、がん患者の団体や難病患者の団体も求めている。しかし、保険適用でない薬剤等が本当に安全で効果が期待できるものであるのなら、早急に保険適用すべきなのであり、安易に保険適用外のまま混合診療を解禁してしまうと医療保険制度の後退につながり、米国のようにお金の無い者は適切な医療を受けられずにただ死を待つのみという事態を招いてしまう。

 米国の思惑は、日本が混合診療を解禁すれば米国の薬剤や医療機器がどんどん参入しやすくなる。

 また、自己負担部分が多くなるので、これを補完する民間医療保険が売れるようになる。

 小泉政権時代に製薬会社と保険会社に外資系が怒濤の如く参入してきたのを覚えてますか?

 しかも国会答弁で当時の小泉首相は、「何でもかんでも保険適用にしたら、保険財政がパンクしてしまう」との理由で混合診療解禁を主張していた。

 その考えが正しいのか?国民はそっちの道を選ぶのか?


 営利企業による医療機関経営も同様で、金持ち優遇が目に見えるばかりでなく、利益第一主義で倫理は二の次の企業が蔓延することは、介護保険制度で既に立証されている。

 また、それでなくても医師不足(偏在)により地域医療は疲弊しているにもかかわらず、営利を追求して優秀な医師を大量に引き抜かれ、海外からの富裕層に対する医療提供(医療ツーリズム)に利用されることも十分に考えられ、我が国の医療そのものの崩壊を招く事態になる。


 なお、混合診療解禁については、先般行われた準備会談において、「米国は国としてこれを求めない」と発言した。

 「なら、大丈夫」と安心するのはまだ早い。TPP交渉参加に「ISD条項」というシバリが付いてくる。

 ISD条項とは何か?

 これは相手国のルールが米国の投資家の活動を阻害するものであれば、その国を訴えることができ、その裁判は米国で行われ、争点はその投資家の資本活動の妨げになるかどうかのみなのである。

 だから米国の投資家が、日本が混合診療を解禁しないがために米国の保険会社が利益を上げられず、結果、損をしたと訴えたら、裁判で我が国は簡単に負けてしまうのが目に見えている。

 事実、カナダほどの先進国が、不純物の混入率が高いガソリンを販売することを禁止していることについて、米国投資家がISD条項を利用して裁判に勝利し、そのルールを撤廃さされている。

 このような危険性があるにもかかわらず、野田首相は国会での質問に対し「ISD条項はよく知らない」と答弁、さらに前原政調会長は、日医の混合診療解禁を求められるという懸念に対し「起こりもしないことを危ないと主張することを『TPPおばけ』という」と発言している。

 こんな政権に外交を任せていて大丈夫か?と心配であるが、旧政権もなぜ選挙でNOを突きつけられたのか反省を一切せず、民主党の批判に終始し、口を開けば解散総選挙を求めるだけの能無し党首とそれに追従しているだけの同議員では、さらに事態が悪化することがこれまた目に見えている。

 そもそも、政府の試算によるとその経済効果は10年間で2兆7千億に過ぎず、GDP537兆円から見れば微々たるものであり、コストパフォーマンスが低い割にはリスクが高い。

 一方で、現在の関税による収入は9千億円/年にも上るのである。

 もちろん、我が国の産業の効率化による生産性アップは早急に図らなければならない。

 しかし、そちらを優先して社会保障を後回しにしていて、果たして日本はよみがえるのだろうか?

 それよりも、社会保障を大事にして雇用を拡大し、内需を上昇させることによって安定した経済が確保され、若い方々が働きやすく、安心して子どもを育てられる社会にしていくよう国民一人一人が政治家に訴えていかなければならないのではないだろうか?」
2012.02.09 Thu l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
 24年度改定介護報酬の案が社会保障審議会介護給付費分科会に諮問され、分科会は案の通り答申した。これについてはネット上でいろいろコメントされており、私が意見、解説するまでもないと静観していたが、どうも正しい理解、認識に欠けるコメントがあまりも多すぎるので、ちょっと解説してみる。


 昨今の厳しい財政状況、特に昨年の震災の復興に国の予算が必要とのことで、財務省は診療報酬とともに介護報酬も大幅引き下げを求めていた(介護給付費分科会の大森分科会長でさえ、プラス改定などあり得ないと発言していた)が、年末の財務大臣と厚生労働大臣の折衝により、+1.2%の改定に落ち着いた。

 この+1.2%だが、従来の介護職員待遇改善交付金を介護報酬に組み込み、それが2%相当であるとのこと。

 21年改定からデフレにより物価下落率が0.8%なので、その分を差し引いて1.2%の改定との説明。

 つまり、介護報酬はマイナス改定なのである。

 ただ、物価下落率が0.8%というのが正しい数字であれば、据え置かれたという見方もできる。


 さて、介護職員待遇改善にかかる費用は介護報酬に包含され、加算という形になった。

 介護職員の配置比率がサービス種類によって異なるので、加算の比率が異なる(介護老人福祉施設と介護療養型医療施設とでは、全然違う)のを、是非確認していただきたい。

 だから介護職員待遇改善加算にかかる部分は、全体では2.0%だが、サービス種類によって高い、低いがある。

 同様にそれ以外の部分はマイナス0.8%なのだが、これもサービス種類によって高い、低いがある。

 いずれにしても、本体報酬部分はマイナスで、その分、介護職員待遇改善加算にかかる部分でプラスになり、トータルではプラスになっている(これもサービス種類によって濃淡はある)という考え。

 もし、通所介護や介護老人福祉施設で、介護職員をほとんど置かず、看護職員やリハビリ職員が多数を占めるというところがあれば、むしろ大幅マイナスになる。

 しかし、実際にはそんな高楊枝な事業所はまず存在しないであろう。

 したがって、現時点で「大幅減収だ」「職員にボーナスも出せない」と騒いでる輩は、かなりの勉強不足、理解不足ということを認識すべきである。

 こういった状況を鑑みれば、介護職員がいないとはいえ、本体報酬もマイナスにはならず、きちんとしたケアマネジメントさえすれば、加算が算定しやすくなった居宅介護支援は、かなりの報酬アップになると言える。

 当たり前のように何度も病院に足を運んで退院時カンファレンス等に参加していたケアマネを擁する居宅介護支援事業所は、デフレで物価が下がっている状況で逆に増収が見込め、かなり重点配分されたことになるのである。


 0.8%のマイナスそのものがおかしいとの考えも当然あるだろう。

 私も、元々の介護報酬の水準が低すぎるから、全体的にもっとアップするべきと考える。

 しかし、全体的な底上げをすると、介護保険制度発足当初より、青天井式で要介護認定者、介護給付費額ともに急増している状況で、当然ながらそれに比例して介護保険料も急上昇するわけで…

 それをわかっていて報酬アップを要望するのか?という話になる。

 ケアマネ受験の時に勉強したはずだが、介護保険財政は、保険料と公費(税金)が半々の構成。

 これを公費の比率を高くすれば保険料は低くて済むのだが、国が国民に何兆円も借金しており将来にその負担を先送りしている状況で、それを容認するのか?あるいはその代わりに消費税増税を容認するのか?

 こういったことも踏まえた上で、報酬アップを要望するなら、それ相応のデータを用意した上で、根拠を示して理路整然と必要性を訴えなければならないのである。



2012.02.01 Wed l 最新情報 l COM(2) TB(0) l top ▲
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