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 医療系の居宅サービスをケアプランに位置づける際、ケアマネは利用者の主治医の指示をうけることとされている。同様に医療系サービス事業所の方も医師の指示を受けることが必要となっている。この両者を混同してしまって、「訪問看護指示書はケアマネが受けるもの」と勘違いしているケース(これは極端な例)をはじめとして、いろいろと混乱が見受けられるので、再度「医師の指示」について解説してみたい。

 まず、ケアマネ側の根拠法令

「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」の第13条「指定居宅介護支援の具体的取扱方針」
 十八 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師(以下「主治の医師等」という。)の意見を求めなければならない。
 十九 介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行うものとする。


 当該基準の解釈通知
 
⑱ 主治の医師等の意見等(第18号・第19号)
 訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導及び短期入所療養介護については、主治の医師又は歯科医師(以下「主治の医師等」という。)等がその必要性を認めたものに限られるものであることから、介護支援専門員は、これらの医療サービスを居宅サービス計画に位置付ける場合にあっては主治の医師等の指示があることを確認しなければならない。
   このため、利用者がこれらの医療サービスを希望している場合その他必要な場合には、介護支援専門員は、あらかじめ、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。
 なお、医療サービス以外の指定居宅サービス等を居宅サービス計画に位置付ける場合にあって、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、介護支援専門員は、当該留意点を尊重して居宅介護支援を行うものとする。


 一方、サービス提供側である訪問看護の場合は、
「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」の第69条←省略して解釈通知のみ


⑸ 主治医との関係(居宅基準第69条)
 ① 指定訪問看護事業所の管理者は、指示書に基づき指定訪問看護が行われるよう、主治医との連絡調整、指定訪問看護の提供を担当する看護師等の監督等必要な管理を行わなければならないこと。なお、主治医とは、利用申込者の選定により加療している医師をいい、主治医以外の複数の医師から指示書の交付を受けることはできないものであること。
 ② 居宅基準第69条第2項は、指定訪問看護の利用対象者は、その主治医が指定訪問看護の必要性を認めたものに限られるものであることを踏まえ、指定訪問看護事業者は、指定訪問看護の提供の開始に際しては、利用者の主治医が発行する訪問看護指示の文書(以下「指示書」という。)の交付を受けなければならないこととしたものであること。
 ③ 指定訪問看護事業所の管理者は、主治医と連携を図り、適切な指定訪問看護を提供するため、定期的に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を主治医に提出しなければならないこと。
 ④ 指定訪問看護の実施に当たっては、特に医療施設内の場合と異なり、看護師等が単独で行うことに十分留意するとともに慎重な状況判断等が要求されることを踏まえ、主治医との密接かつ適切な連携を図ること。
 ⑤ 保険医療機関が指定訪問看護事業者である場合には、主治医の指示は診療録に記載されるもので差し支えないこと。また、訪問看護計画書及び訪問看護報告書についても看護記録等の診療記録に記載されるもので差し支えないこと。


 次に通所リハビリテーションの場合は、基準省令第114条「具体的取扱方針」

 一 指定通所リハビリテーションの提供にあたっては、医師の指示及び次条第1項に規定する通所リハビリテーション計画に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立に資するよう、妥当適切に行う。

 同第115条「通所リハビリテーション計画の作成」
  医師及び理学療法士、作業療法士その他専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる通所リハビリテーション事業者(以下「医師等の従業者」という。)は、診療又は運動機能検査、作業能力検査等を基に、共同して、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、リハビリテーションの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した通所リハビリテーション計画を作成しなければならない。


 そしてその解釈通知 

② 通所リハビリテーション計画は、医師の診察内容及び運動機能検査等の結果を基に、指定通所リハビリテーションの提供に関わる従業者が共同して個々の利用者ごとに作成するものであること。

⑤ 通所リハビリテーション計画は診療又は運動機能検査、作業能力検査等を基に、居宅基準第115条第1項にいう医師等の従業者が共同して、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて作成されなければならないものであり、サービス内容等への利用者の意向の反映の機会を保障するため、指定通所リハビリテーション事業所の管理者は、通所リハビリテーション計画の作成に当たっては、その内容等を説明した上で利用者の同意を得なければならず、また、当該通所リハビリテーション計画を利用者に交付しなければならない。


 以上でおわかりの通り、まず訪問系のサービス(訪問看護、訪問リハ、医師・歯科医師以外の居宅療養管理指導)は、主治医がそれらのサービスを必要と認め、それらのサービス事業所(主治医と同じ医療機関の場合もある)に対し、サービス実施の指示を出す。指示の出し方は、過去のブログ参照。ケアマネはケアプラン作成に際し、主治医が医療系サービスを必要と認めているか(事業所に指示を出しているか)を確認するのであって、ケアマネに対してこれらのサービス実施についての指示が出るわけではない。そもそも居宅介護支援の指定基準に記されている条文の真意は、そもそも主治医を無視してケアマネが勝手に医療系サービスを位置づけることはできない、ということであろう。かといって、逆に主治医からなんの連絡もなかったら、訪問看護等の医療系サービスは位置づけなくてもいい、あるいは位置づけてはいけない、という超消極的態度もよくないが。
 主治医の意向の確認は、後で述べる通所・短期入所も同じく、アセスメントの後、原案の作成段階で行っておくべきである。その上で、主治医も参加してサービス担当者会議を開催するのが最も望ましい。

 一方通所リハビリテーションと短期入所療養介護については、いずれも長時間のサービスであることと、何よりリハビリが中心であるため、患者(利用者)の健康状態を医学的見地から判断していただく必要がある。いわゆるリハビリ指示せん等リハビリ計画については、サービス提供事業者側の医師の役割であるが、そこに至る前の段階でのリハビリの可否や行う上での留意点(例えば禁忌等)は、患者の状態をよく知っている主治医の役割である。専門的な医学的な留意点等の情報については、主治医から事業者側の医師に診療情報提供書でやりとりしていただければ結構なので、そこに至るまでの橋渡しというか調整がケアマネの仕事である。
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2007.04.12 Thu l 勉強会 l COM(6) l top ▲

コメント

初めてコメントさせていただきます
上記の件、非常にわかりやすいです。
自分は診療所つきの通所リハビリで働いているOTなのですが、利用者様が他院に主治医がいる場合

なかなか主治医じゃないからと、受診されないケースがあり
別院所の主治医が大学病院の専門医などでは
総合的なリハ指示は難しいですし。なんとか当診療所の医師に定期診察していただきたいのですが、

スタッフでさえ、そこらへんの理解が共通認識になりにくく、当然他院主治医と当院主治医にかかっておられる利用者様のリハビリが効果的なのは言うまでもありません。

上記でおっしゃっておられることは説得材料として
利用させていただきます。
2008.04.22 Tue l りゅうさん. URL l 編集
No title
りゅうさん さん
ご参考になったようでよかったです。

ただ、通所リハビリの医療機関に“受診”が必要という意味でもないです。それは医療費の無駄遣いです。

訪問リハビリ同様、診療情報提供書で必要な情報をかかりつけ医から通所リハビリの医師がもらえば済むことです。実際には電話等でのやりとりが必要でしょうが。
2008.04.22 Tue l ポイント. URL l 編集
No title
うーむ、納得できないところですね。以下

「そしてその解釈通知 
② 通所リハビリテーション計画は、医師の診察内容及び運動機能検査等の結果を基に、指定通所リハビリテーションの提供に関わる従業者が共同して個々の利用者ごとに作成するものであること。」
最初に原則として、医師の診察を明記してありますし、もちろん運動機能検査はセラピスト・介護職
共同で行いますが。

診察がなくてもいいとは原則に反してしまいませんか?
2008.04.24 Thu l りゅうさん. URL l 編集
No title
あ~!こっちにリコメするのをすっかり忘れてました!

紹介もとが、わざわざ診療情報提供書(紹介状)を書いて患者を紹介するのに(当然、診療情報提供料が算定される)、紹介先の医療機関が1から診察してたら意味ないやないですか!

診療情報提供書でもって紹介された情報をもとにリハビリ職に対して指示する。この行為もりっぱな診療です。
2008.04.29 Tue l ポイント. URL l 編集
お久しぶりです。
勉強にきました。
このたび、訪看導入に当たって、謎の先輩ケアマネ方にたくさんご指摘をしていただき・・
自分で先にちょっくらH22の居宅の集団指導の資料を読んだりして調べていて・・主治の医師等の意見等(第18号・第19号)で検索をかけたところ・・先生のところにたどり着きまして・・^^;

良い勉強になりました。。
2011.09.10 Sat l みほ. URL l 編集
Re: お久しぶりです。
今頃コメに気づきました。

なんで「コメント欄」に表示されないんでしょ?

良い勉強になって何よりです。
2011.10.19 Wed l ポイント. URL l 編集

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