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 京都府では、介護保険担当課(介護保険事業室)において通所リハの医師の配置については「通所リハサービス提供時間中は、原則同一建物の中にいなければならない」と解釈されており、例えば老健で土曜日も通所リハを提供しているが常勤医師が休みの場合は人員欠如違反に該当するので、そういう場合は別の医師をその日に配置せよとされている。
 病院の場合は24時間誰か医師がいるので問題ないが、診療所の場合、普通は医師は院長一人である。そして必ずしも外来診療時間=サービス提供時間とは限らず(京都の場合、午前の診療が終わった後、中抜けの時間があって夜診がおよそ午後5時くらいから始まるのが通常)、外来診療をやっていない時間帯に往診等に行ったり、各種健診(検診)や予防接種に出かけたり、あるいは各種研修に出たりすることがある。京都府の解釈からすると、これらは全て人員欠如違反に該当してしまうことになる。
 通所リハを実施する診療所医師ということは、通常、介護保険制度について認識があり、ケアマネとの連携の必要性も理解しており、いや、それ以前に在宅医療や地域医療に熱心で、歓迎すべき医師が多いのだが、通所リハを実施する医師は、それらから一切手を引かないといけないということになる。幸い、外来の合間に往診等に出かけてたからといって、即人員欠如違反として報酬返還を求められたケースは耳にしたことはないが、どうもしっくりいかない解釈である。

 そこで、通所リハビリテーションにおける医師の仕事について考察してみた。

 通所リハビリテーションの医師の基準は下記の通りである(指定基準解釈通知=老企第25号)。
 ◆通常規模の場合
  ① 医師
   専任の常勤医師が1人以上勤務していること。
   なお、指定通所リハビリテーションを行う介護老人保健施設であって、病院又は診療所(医師について介護老人保健施設の人員基準を満たす余力がある場合に限る。)と併設されているものについては、当該病院又は診療所の常勤医師との兼務で差し支えないものであること。

 ◆指定通所リハビリテーション事業所が診療所であって、指定通所リハビリテーションの提供が同時に10人以下の利用者に対して1体的に行われるものを単位とする場合
  ① 医師
   イ 専任の医師が1人勤務していること。
   ロ 利用者数は、専任の医師1人に対し1日40人以内であること。

 以上の通り通常規模は常勤、小規模はそのシバリがなく、いずれも「専任」という表現である。「専任」とは具体的にどういうことか?指定基準解釈通知の総則に用語の定義は記載されているが、「専ら従事する」「専ら提供に当たる」についてのみで、「専任」については記載されていない。そこで言葉の意味を調べてみると「もっぱらある一つの仕事だけを受け持つこと。また、その人。」とある。専任教員とか専任スタッフとか、要は掛け持ちしないということ。
 では、通所リハビリテーションにおける「専任医師」の仕事とは何か?通所リハビリテーションサービス実施中に、ずっと現場に張り付いて利用者の状態をチェックすること?いや、それでは他の従業者同様「専従」になってしまう。「専従」は求められていない。では、医師の仕事とは何か?
先ほどの指定基準解釈通知を見てみると、「指定通所リハビリテーションの具体的取扱方針及び通所リハビリテーション計画の作成」の項に下記の通り記載されている。

 ② 通所リハビリテーション計画は、医師の診察内容及び運動機能検査等の結果を基に、指定通所リハビリテーションの提供に関わる従業者が共同して個々の利用者ごとに作成するものであること。
 また、介護報酬の解釈通知(老企第36号)のリハビリテーションマネジメント加算の項に、下記の通り記載されている。

 ② リハビリテーションマネジメントについては、以下のイからニまでに掲げるとおり、実施すること。
 イ 利用開始時にその者に対するリハビリテーションの実施に必要な情報を収集しておき、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他職種の者(以下この項において「関連スタッフ」という。)が暫定的に、リハビリテーションに関する解決すべき課題の把握(以下この項において「アセスメント」という。)とそれに基づく評価を行い、その後、多職種協働により開始時リハビリテーションカンファレンスを行ってリハビリテーション実施計画原案を作成すること
(以下 略)

 つまり、通所リハにおける医師の仕事とは、診察(必ずしも保険診療とイコールではない)や運動機能検査等を行い、その結果を基に通所リハ計画やリハマネ用の計画に指導・助言あるいは指示することであるということは、サービス提供時間中に必ずしもずっと事業所にいなくてもいいのではないか?
通所リハ計画やリハマネ計画のためのアセスメントを実施し、評価を行い、計画を作成し、サービスを提供してその結果を評価し、次の計画見直しにつなげていくというプロセスに、医師として関与していくこと、これが医師の仕事ではないか

それは必ずしもサービス提供時間中にずっと同じ建物にいなくてもできることではないか。いや、むしろサービス提供時間外に行うことの方がおおいのではないか?
 もし、リハビリ実施中に何か起こった場合のためについていないといけない、という考えなのだろうが、リハビリは実施中の問題ではなく、いかに適切な計画が作成されているかどうかが、事故につながるか否かに関わってくるものである。そういう意味では、通所介護でも個別機能訓練が理学療法士や作業療法士を配置して実施されているところもあるだろう。そこには医師の計画への関与どころか、機能訓練実施中の監視すら1秒たりともない(医師がいる事業所もあるだろうが)。そっちの方がよっぽど事故の危険性は高いのにだ。だから、「リハビリ実施中に何か起こった場合のため」に誰でもいいから医師を配置せよ、という考えはとんだお門違いのものであり、誰でもよくはなく、利用者個々の一連のプロセスを把握している医師の存在自体が大事なものと考える。
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2007.03.07 Wed l 個人的見解 l COM(2) l top ▲

コメント

承認待ちコメント
このコメントは管理者の承認待ちです
2013.04.03 Wed l . l 編集
Re: 通リハの 医師配置の件 2007の掲載意見について
1年半も前にコメントをいただいていたようですが、全く気づかずに申し訳ありません。

最近、この件については何も耳にしませんので、何年か前に確か集団指導で聞いたと思いますが、

京都府の見解として、通所リハの医師は必ずしもサービス提供中に事業所の建物内にいなくてもいいとする。ただし、ケータイ電話等ですぐに連絡が付く状態にしておき、必要があればすぐに帰ってこれる体制にしておくこと、

というのが生きているはずです。
2014.10.16 Thu l ポイント. URL l 編集

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