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 居宅介護支援の運営基準の中の具体的取扱方針に下記の通り記載されている。

 ⑱ 主治の医師等の意見等(第18号・第19号)
訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導及び短期入所療養介護については、主治の医師又は歯科医師(以下「主治の医師等」という。)等がその必要性を認めたものに限られるものであることから、介護支援専門員は、これらの医療サービスを居宅サービス計画に位置付ける場合にあっては主治の医師等の指示があることを確認しなければならない。
このため、利用者がこれらの医療サービスを希望している場合その他必要な場合には、介護支援専門員は、あらかじめ、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。
 
 ここでいう「医師の指示」は、訪問看護、訪問リハビリについては法令上明確になっている。詳しくはつい先日、このブログに書いたのでそちらをご参照いただきたい。一方、これ以外のサービスについては、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等による居宅療養管理指導を除いて、つまり通所リハと短期入所療養介護は報酬算定要件上、医師の指示がないと算定できないとされているわけではない。
ということは、主治医抜きで通所リハや短期入所療養介護をプランしてしまえることになる。しかし、両者ともリハビリテーションがメインであるから、患者の医学的な情報を知らずにリハビリはできない(もしやってしまえば整形外科的あるいは循環器的な事故が起こる危険性が大いにある)し、それを聞くために事業所が主治医に連絡したら、主治医はそんなこと知らない、となったらトラブルになる。つまり利用者が安心して円滑にサービスを受けるためには、主治医、事業所、ケアマネの連携が不可欠である。ということもあって、上記の基準が設けられているのであろう。
 話が前後するが、訪問看護、訪問リハビリについては要介護高齢者以外の場合は、当然医療保険適用であり、かつ居宅介護支援も受けていないのでケアマネもいない。ちなみに介護保険制度が始まる前は、患者が誰であっても当然ながら同じ状態であった。つまり、どこの訪問看護、訪問リハビリ事業所にするかは(指示する医師と患者相談して決めるのだが、現実的には)、主治医が決めることになる。自分の医療機関に訪問ができるナースやPT等がいれば、自分のところでやるだろうし、いなければ他の医療機関やステーションに依頼することになるが、事業所の選択に当たっては日々の連携の取りやすいところ、きちんとした看護やリハをしてくれるところに指示を出すことになるのは当然である。医師以外の居宅療養管理指導、通所リハ、短期入所療養介護も然りである。

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 居宅介護支援における特定事業所集中減算の対象サービスに、医療系サービスが入っていないのがおかしいとか、また医師会の圧力うんうぬんを邪推する声もたまに耳にする。確かに医療機関が居宅介護支援と通所リハを併設すれば囲い込みは簡単であるし、現にそういう事例も見受けられる。しかし、通所介護に比べたら通所リハの場合は新規利用者を囲い込むことはかなり難しい。そこには主治医の指示が必要であるからで、かかりつけ患者であれば簡単であるが、主治医が別であればそうはいかない。囲い込みをやってるところはすぐに地域で噂になるし、そこの併設のケアマネが来たら、当然他の医療機関の医師も警戒する。通所リハを利用することによって患者を奪われるというトラブルもあり得るから。
 まぁ、これらは単なる推測にすぎず、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与が営利目的で参入できる分野であることと、圧倒的に事業所数が多いこと(訪問入浴介護が対象となっていなことがその現れ)が集中減算の対象となった理由であろう。
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 今春の制度改正でサービスの質向上が必要とされ、その一環として地域包括支援センターが設けられ、地域包括ケアの構築が求められている。ハードが一応できているので後はそれを使うソフトの部分である。主任ケアマネが、地域の医師会を通して地域の医師を地域包括ケアのメンバーに引っ張り込み、在宅医療や認知症ケアの勉強を促し、一人の高齢者を地域でサポートするそのメンバーとして活躍していただくよう働きかけてもらいたい。そんな簡単な話ではないけれど。しかし、これからの医師は地域に積極的に関与しないと、他の医師も含めた地域から総スカンを食う可能性は大いにある。いくら働きかけても見向きもしない医師は…
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2006.10.12 Thu l 勉強会 l COM(0) l top ▲

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