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 訪問看護も訪問リハビリテーションも、ともに介護保険制度発足に伴い、要介護認定者に対するもののみ、医療保険から介護保険へと移行した。しかし、移行したと言っても基本的な内容は同じであると理解しているし、本来そうであるべきと考える(確かに医療保険の訪問看護は、介護保険のものと比べて医療的要素が濃い(=特別指示書や厚労大臣が定める疾病等)のは確かだが)。
 さて、訪問看護を提供するには、医師の指示が必要であり、ステーション・医療機関で取扱いが異なる。
 訪問看護ステーション
 →訪問看護指示書(法令で定められた様式)が必要。有効期限は最大6カ月で指示する医師が定める。指示書料は主治医が医療保険に請求する。複数箇所のステーションに指示を出しても指示書料は患者1人につき、1月1回限り算定。1枚の指示書で同一ステーションのナース、OT、PT、STに共通。指示する医師は、特に訪問診療を行っている必要はない。
 医療機関の訪問看護(指示する医師と同一医療機関の場合)
→口頭指示で、指示した日及びその内容をカルテに記載。指示するもととなった診察の日から1月以内に実施した場合に算定。指示に係る報酬は特に設定は無い。
 医療機関の訪問看護(別の医療機関の場合)
 →医科診療報酬点数表にかかる解釈通知の在宅患者訪問看護・指導料の項には、下記の通り記載されている。
  「当該患者(患者の病状に特に変化がないものに限る。)に関し、在宅患者訪問診療料を算定すべき訪問診療を行っている保険医療機関が、患者の同意を得て、診療の日から2週間以内に、当該患者に対して継続して在宅患者訪問看護・指導料を行っている別の保険医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係る療養上必要な情報を提供した場合には、当該診療情報の提供(区分「B009」診療情報提供料(Ⅰ)の場合に限る。)を行った保険医療機関において、当該診療情報提供料の基礎となる診療があった日から1月以内に行われた場合に算定する。」
 要約すると、訪問診療を行っている医師(医療機関)が、その診療の日から2週間以内に、別の医療機関(訪問看護を行うところ)に診療情報提供書(法令で定められた様式)でもって、訪問看護指示を行う(に相当する情報提供を行う)。別の医療機関は情報提供した医療機関の診療の日から1月以内に実施した場合に算定。情報提供する(つまり訪問診療を行う)医療機関は、診療情報提供料(Ⅰ)を算定できる。
一方、介護保険の場合は、「訪問診療」や「診療情報提供書」という文言は出てこない。この違いは、制度発足当初から、厚生労働省の医療保険担当部署と介護保険担当部署が連携できていないと言われているが、これもそのためなのか、それとも診療報酬は指示する方もサービスを提供する方も診療報酬だけれども、介護保険の方は指示する方は診療報酬、提供側は介護保険のため、そこまで詳しく書いていないのか。
 ちなみに訪問リハビリテーションは、医療機関の訪問看護と同じやり方である。そして、平成15年3月厚労省発出のQ&Aに、他医療機関(または老健)での訪問リハビリ実施にかかる指示について記載されている。

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Q1 別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハビリテーションを実施する場合の取扱いについて
A1 訪問リハビリテーションは、別の医療機関の医師から情報提供を受けて実施することができるが、この場合は、訪問リハビリテーションを利用する患者(患者の病状に特に変化がないものに限る。)に関し、訪問診療を行っている医療機関が、患者の同意を得て、当該患者に対して継続して訪問リハビリテーションを行っている医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者の療養上必要な情報を提供した場合には、当該診療情報の提供を行った医療機関において、当該診療情報提供の基礎となる診療のあった日から1月以内に行われた場合に算定される。この場合における訪問リハビリテーション計画は、情報提供を受けた医療機関の医師の診療に基づき作成されるものであることから、当該情報提供を受けた医療機関の医師がPTに訪問リハビリテーションの指示を出すことになる。
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 上記の通り、情報提供する医療機関は訪問診療を行うことになっている。そして繰り返すが、医療機関の訪問看護も訪問リハビリテーションも、診療報酬でも介護報酬でも算定要件上、同じ手順になっているので、医療機関の訪問看護においても情報提供する医療機関は訪問診療が必要と思われる。
そして、「診療のあった日から1月以内に行われた場合に算定」なので、毎月訪問診療を行い、その結果を情報提供する。訪問リハなり訪問看護はその情報提供を受けてからサービスを実施する。そして診療情報を提供する医療機関側は、その対価として診療情報提供料を(毎月)算定することになる。
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2006.09.28 Thu l 勉強会 l COM(0) l top ▲

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