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 ケアプランについて頻回に質問されるテーマを3つ取り上げてみる。

1.(例:サービスが1つ追加になるだけだが)軽微な変更にあたるか?(結果、サービス担当者会議は必要ないか?)

2.短期目標の期間が終了したが、サービス担当者会議は必要か?

3.認定有効期間をまたぐケアプランの有効期間設定は可能か?(質問・疑問の形はさまざまだが、まとめるとこういうこと)


1については、いかにケアマネジメントそのものがわかっていないかを明確に表している。

今更あらためて述べたくもないが、ケアプランとは、高齢者が介護が必要な状態になっても可能な限り自立した生活を送れるよう、多職種が一体となって支援する、その具体的内容を様式にまとめたもの。

すなわち、現状を把握し(アセスメント)、これをもとに本人や介護者も含めたチームで支援策を協議する(サービス担当者会議)、その結果をもとにサービス提供する、サービス提供その他諸々の結果を評価し、次の段階の基礎資料とする(モニタリング・リアセスメント)。

おおまかに言うと、これがケアマネジメントのサイクルである(PDCA)。

そして、ケアプランをなぜ作るのか?と考えたら、ケアマネが減算を回避するためのものではなくて、要介護高齢者の自立支援のためのものである。

であれば、1つとして同じ内容のケアプランなど存在し得ないのである。

つまり、「サービスが1つ追加になった」「提供曜日が変わった」「提供時間が変わった」等々については、その原因をはじめとする状況は、要介護高齢者個々によって異なるのであり、よって一律機械的に「サービスが1つ追加になった」「提供曜日が変わった」「提供時間が変わった」ことが軽微な変更に当たる、当たらないと判断できるはずもなく、

だから厚労省のQ&Aでも個々の事例について、きちんとしたケアマネジメントで判断せよという趣旨のことが、おのおののQA1つ1つに書かれているのはそのためである。

そのQ&Aは、いろんな方がいろんなところでURLを貼ってくれているのでここでは省略して、もう忘れてられる方が多いかも知れない別の形の厚労省の見解を示したものを紹介してみる。

「介護保険制度にかかる書類・事務手続きの見直し」に関するご意見への対応について
平成22年7月30日付


http://www.pref.tochigi.lg.jp/e03/welfare/koureisha/kaigohoken/documents/1281003997779.pdf


2について、これもケアプランを適切なプロセスで順に作り上げていけば、長期目標と短期目標の関係性が理解できそうなものだが…

このあたりは下記の通知で示されている。

介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について

http://www.jupiter.sannet.ne.jp/to403/hourei/cm/11rk029.html
(どるくすさんが手間をかけて、一部変更も反映したものをご自身のサイトでアップされているので、それを紹介させていただく)

この通知から関係する部分を抜き出してみる。

 [2]「目標(長期目標・短期目標)」
 [理由]
  「目標」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して設定されるべきものである。
  通常において、解決すべき課題の達成は、段階的に行われるものと考えられ、綿密な計画的支援の積み重ねが必要となる。「目標」を、「長期目標」と「短期目標」に区分するのはこのためである。
  したがって、「長期目標」を達成するための各段階を「短期目標」として明確化し、計画的支援に結びつけるのがこの「目標」のねらいである。
  すなわち、必要な「サービス内容([4]参照)」は、主として「短期目標」に対応して導き出されるものであり、明確な「短期目標」が設定されなければ必要な「援助内容」やその援助方針を明確にできないこととなる。
 [記載要領]
  「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。
  ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもある。
  「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものである。
  緊急対応が必要になった場合には、一時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載する。
  なお、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。


 このように基本的には長期目標達成のために短期目標を積み上げるのだから(もちろん全てのケースがこの原則通りにはいかないだろうが)、予定通り1つの短期目標が終わって次の段階に進む(あるいは継続)のであれば、“ケアプランの変更”に該当せず、したがってサービス担当者会議も開催する必要性、理由が無いのではないか?

 ましてや、ケアプラン1~7表を新たに作成する必要も無い。その根拠は本通知の下記の部分に記載の通りである。

[記載要領]
 本様式は、当初の介護サービス計画原案を作成する際に記載し、その後、介護サービス計画の一部を変更する都度、別葉を使用して記載するものとする。但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。



3のケアプランの有効期間であるが、認定有効期間と同じに“しなければならない”と誤解されいる方も少なくないようである。

これも本通知にも記載がある通り「「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。」となっている。“ねばならない”ではない。

そういう一律機械的な考えではなく、当該利用者の自立支援には何が必要か?を考えた結果である。

 [3](「長期目標」及び「短期目標」に付する)「期間」
 [理由]
  「長期目標」・「短期目標」のいずれにも、「期間」を設定することにしている。目標は達成するために立てられるものであり、目標を達成するために居宅サービス計画があるものである。
  この「期間」を設定する理由としては、計画的に支援するということと、期間の終期に目標の達成が図られているか居宅介護支援の評価を行うことにより、例えば、長期間にわたって漫然とした支援を行うようなことを防止するという二つがある。
 [記載要領]
  「長期目標」の「期間」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を、いつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を記載する。
  「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定した「短期目標」の達成期限を記載する。
  また、原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとする。
  なお、期間の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。
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