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まず最初に、居宅介護支援編に行く前に大きな前提として。。。

<地域包括ケアシステムの基盤強化>
 どうも「地域包括ケア」と言えば、国もマスコミも「24時間365日体制」のことだと勘違いしているように見受けられる。

 それを前面に出してしまうと、サービス提供側は腰が引けてしまい、参入しなくなってしまう。

 そもそも「地域包括ケア」とは、在宅と病院・施設の間の垣根を取っ払い、さらに医療・介護・福祉・保健の垣根も取っ払い、「(それらを全部ひっくるめた)地域全体で一人の要介護者の生活を支える」という概念のもと、多職種協働によりパッケージでサービスを提供すること。サービスを提供する体制のこと。

そうすることによって提供側も機能分担でき、効率的・効果的にサービスを提供できるばかりか、自分たちの負担軽減につながるし、利用者側にもぶつ切れのサービス提供による弊害を無くせるというメリットがある。

 医師を例に取ると、一人で24時間365日、いつでも呼ばれれば訪問するという体制を求められれば、それに参入する者はあまり多くはないだろう。

しかし、副主治医を複数配置して交代制にし、医師の訪問が必要ない程度であれば訪問看護に任せ、逆に眼科、耳鼻咽喉科、婦人科、整形外科等他科の診療が必要であれば応援を依頼し、状態が悪化すれば一時的にでも病院に入院させ、軽快すれば(状態に応じて介護保険施設を経由して)在宅復帰する。

 こういうシステムがきちっと整備されていることがわかれば、利用者本人や家族も安心して在宅を選択しやすくなる。

 このシステム整備と意識啓発こそが「地域包括ケアの基盤整備」である。


<居宅介護支援>

・本体報酬

 そもそも給付管理をしてはじめて居宅介護支援費を算定できるようなシステムにしているため、大事なケアマネジメントのプロセスが後回しになっている。

 介護保険サービスを使おうが使わまいが、きちんとプロセスを踏めば算定できるようにすれば、ケアマネジメントの質の向上にもつながるし、無駄な介護給付費支出の抑制にもつながる。

・運営基準減算

 見直すのはいいが、単に報酬を下げて終わりではなく、現場の適切なケアマネジメントのプロセスに沿ったものにしないといけない。

 もともと、サービス担当者会議を開かないケアマネがいるから、せめて更新時くらいにサービス担当者会議を開いてケアプランの見直しの必要性の有無を検証しようという意図だったのに、今の基準のままでは例えば更新の2月、3月前に担当者会議を開いていても更新時に再度開催しないといけないことになっており、もともとの意図から大きくかけ離れている。

 このように基準(の解釈)がおかしいものがたくさんありすぎなので、適切な内容に見直さないと、ますます減算回避が主目的で適切なケアマネジメントのプロセスが後回しになるという本末転倒なケアマネが増えることになる。

 逆に主治医と連携をとろうともしない場合や、チームを形成しようとしない場合、利用者や家族が希望するサービスをまず位置づけ、ケアプランを逆向きに作成しているケースなどを減算とすべき。

・特定事業所加算

 知識も経験も無いケアマネであっても、ケアマネの鏡のような者であっても報酬は同じ。

 医師も同じような扱いではあるとはいえ、ある一定の質は担保されているが、ケアマネはあまりにも格差がひどい。

 質の高いケアマネジメントを推進するというが、その算定要件は適切とは言い難い。

 地域でケアマネの指導等にあたっている、地域のケアマネ勉強会等を中心となって活躍している者に、評価できる事業所(またはケアマネ)かどうかを判断する基準をどうするか意見を聞いた上で設定すべき。


・医療連携加算、退院退所時加算、緊急時等居宅カンファレンス加算 

 地域包括ケアの推進という面からもここが評価されたことは評価が高い。

 ここはいずれ本体報酬に包含され、できなければ減算となる可能性があり、しっかりと取り組んでいく必要がある。

 算定ありきでペーパーだけ、形だけのやりとりで終わらせることなく、どのような情報を提供し、また提供を受けたのか、そしてその情報がお互いに実のある物になっているかを評価する内容にすべき。


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2012.02.15 Wed l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲

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