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地域連携診療計画管理料、 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)、(Ⅱ)
 
 いわゆる「地域連携パス」に関する報酬。対象疾患は大腿骨頚部骨折と脳卒中。急性期の病院(主に公的病院)では手術と急性期のリハビリ、その後の回復期の治療・リハビリを亜急性期や回復期の病院が担当することを前提に連携を密にし、あらかじめ認識をともにした診療計画に沿って治療・リハビリを行う。これによって効率的・効果的、さらにQOLを重視した医療提供を目指すものであり、その報酬上での評価。
 今回、さらに亜急性期や回復期から退院後、200床未満の病院や診療所での外来リハビリ、あるいは訪問リハビリ、通所リハビリ、老健での維持期・生活リハビリにまで拡げようというもの。
 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)は、その外来リハビリを実施する200床未満の病院や診療所が算定するもの。介護サービス事業所には(当然ながら)新たには何の報酬もつかないが、2年後の同時改定の際には連携に関する加算がつくのではないだろうか?
 ここで訪問リハや通所リハを利用することになれば当然ケアマネが関与することになる。その際、病院からケアマネも情報提供を受ければ退院・退所時連携加算を算定できることになる。ただ、病院側は算定できないので上手に連携する必要がある。
 
 ところで、急性期の病院も回復期の病院も、連携先として200床未満の病院や診療所での外来リハビリ、あるいは訪問リハビリ、通所リハビリ、老健を届けでなければならないと施設基準で定められてしまった。この基準は結局はそのレベルまでの連携の大きな足かせとなると考えられる。
 
 
B005-2 地域連携診療計画管理料              900点
注1 転院後又は退院後の地域における患者の治療を総合的に管理するため、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た病院である保険医療機関(以下この表において「計画管理病院」という。)が、別に厚生労働大臣が定める疾患ごとにあらかじめ地域連携診療計画を作成し、当該疾患に係る治療等を担う別の保険医療機関又は介護サービス事業者等と共有するとともに、当該疾患の患者に対して、患者の同意を得た上で、入院時に当該計画に基づく個別の患者の診療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、転院時又は退院時に当該別の保険医療機関又は介護サービス事業者等に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、転院時又は退院時に1回に限り所定点数を算定する。
2 注1の規定に基づく当該別の保険医療機関又は介護サービス事業者等への文書の提供に係る区分番号B009に掲げる診療情報提供料(Ⅰ)の費用は、所定点数に含まれるものとする。
3 当該患者に対して行われた区分番号B005-1-2に掲げる介護支援連携指
導料の費用は、所定点数に含まれるものとする。
4 区分番号A238に掲げる慢性期病棟等退院調整加算、区分番号A238-2に掲げる急性期病棟等退院調整加算、区分番号A238-4に掲げる救急搬送患者地域連携紹介加算、区分番号B003に掲げる開放型病院共同指導料(Ⅱ)又は区分番号B005に掲げる退院時共同指導料2は、別に算定できない。
 
B005-3 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)        600点
注1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(計画管理病院を除く。)が、区分番号B005-2に掲げる地域連携診療計画管理料を算定した患者の退院時に、患者の同意を得た上で、地域連携診療計画に基づく退院後の診療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、計画管理病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、所定点数を算定する。
2 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(計画管理病院を除く。)が、患者の同意を得た上で、注1に規定する診療計画に基づいて、地域において当該患者の退院後の治療等を担う保険医療機関又は介護サービス事業者等に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合には、地域連携診療計画退院計画加算として、所定点数に100点を加算する。
3 注1の規定に基づく計画管理病院への文書の提供及び注2の規定に基づく当該保険医療機関又は介護サービス事業者等への文書の提供に係る区分番号B009に掲げる診療情報提供料(Ⅰ)の費用は、それぞれ所定点数に含まれるものとする。
4 当該患者に対して行われた区分番号B005-1-2に掲げる介護支援連携指導料の費用は、所定点数に含まれるものとする。
5 区分番号A238に掲げる慢性期病棟等退院調整加算、区分番号A238-2に掲げる急性期病棟等退院調整加算、区分番号A238-5に掲げる救急搬送患者地域連携受入加算、区分番号B003に掲げる開放型病院共同指導料(Ⅱ)又は区分番号B005に掲げる退院時共同指導料2は、別に算定できない。
 
B005-3-2 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)        300点
注1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(計画管理病院を除く。)が、他の保険医療機関において区分番号B005-3に掲げる地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)を算定して当該他の保険医療機関を退院した患者であって入院中の患者以外のものに対して、同区分番号の注1に規定する診療計画に基づいた治療を行うとともに、患者の同意を得た上で、当該退院した日の属する月の翌月までに計画管理病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、所定点数を算定する。
2 注1の規定に基づく計画管理病院への文書の提供に係る区分番号B009に掲げる診療情報提供料(Ⅰ)の費用は、所定点数に含まれるものとする。
 
B005-2 地域連携診療計画管理料、B005-3 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)
B005-3-2 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)
(1) 地域連携診療計画は、あらかじめ計画管理病院において作成され、当該計画管理病院からの転院後又は退院後の治療を担う複数の連携保険医療機関(必要に応じて、計画管理病院から転院後の保険医療機関を退院後の外来診療を担う保険医療機関を含む。また、特別の関係であっても差し支えない。)又は介護サービス事業所との間で共有して活用されるものであり、病名、入院時の症状、予定されている診療内容、標準的な転院までの期間、転院後の診療内容、連携する保険医療機関を退院するまでの標準的な期間(以下本区分において「総治療期間」という。)、退院に当たり予想される患者の状態に関する退院基準、その他必要な事項が記載されたものであること。
(2) 地域連携診療計画は、患者の状態等により、異なる連携が行われることが想定されることから、あらかじめ複数の地域連携診療計画を作成しておき、患者の状態等に応じて最も適切な地域連携診療計画を選択することは差し支えない。また、計画は必ず、計画管理病院、計画管理病院からの転院後又は退院後の治療を担う保険医療機関(以下「2段階目の保険医療機関」という。)又は介護老人保健施設(以下「2段階目の保険医療機関等」という。)、2段階目の保険医療機関を退院後の外来診療を担う保険医療機関(以下「3段階目の保険医療機関」という。)又は介護サービス事業所(介護老人保健施設、通所リハビリテーション事業所、訪問リハビリテーション事業所)(以下「3段階目の保険医療機関等」という。)の3段階の連携に限られる必要はなく、必要に応じて、計画管理病院及び2段階目の保険医療機関等の2段階の連携も活用されるべきものである。
(3) 地域連携診療計画管理料及び地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)及び(Ⅱ)の対象疾患は、大腿骨頸部骨折(大腿骨頸部骨折骨接合術、大腿骨頸部骨折人工骨頭置換術等を実施している場合に限る。)又は脳卒中(急性発症又は急性増悪した脳梗塞、脳出血又はくも膜下出血の治療を実施している場合に限る。)である。なお、脳卒中における急性発症又は急性増悪とは、脳梗塞、脳出血又はくも膜下出血を発症した患者について、画像診断等を用いて診断されたものであること。
(4) 地域連携診療計画管理料は、地域連携診療計画の対象疾患の患者に対し、地域連携診療計画に沿って治療を行うことについて患者の同意を得た上で、入院後7日以内に地域連携診療計画に基づく個別の患者ごとの診療計画を作成するとともに、説明し、それを文書にて患者又は家族に提供した場合に、転院時又は退院時に計画管理病院において算定する。その際、患者に交付した診療計画の写しを診療録に貼付すること。
(5) 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)は、地域連携診療計画管理料を算定した患者に対し、診療計画に基づいた療養を提供するとともに、患者の同意を得た上で、地域連携診療計画に基づく退院後の診療計画を作成するとともに、説明し、それを文書にて患者又は家族に提供した場合であって、計画管理病院に対し文書にて報告した場合に、2段階目の保険医療機関において退院時に算定する。その際、患者に交付した診療計画の写しを診療録に貼付すること。
(6) 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)の「注3」に掲げる地域連携診療計画退院計画加算は、2段階目の保険医療機関及び3段階目の保険医療機関等を含んだ診療計画に基づき患者の同意を得て、当該保険医療機関の退院後、3段階目の保険医療機関等で行われるべき診療等の計画を作成するとともに、患者、家族に説明し、3段階目の保険医療機関等と適切に情報共有を行うことについて評価したものである。
(7) 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)は、3段階目の保険医療機関等において、診療計画
に基づく療養を提供するとともに、退院時の患者の状態や、在宅復帰後の患者の状況等について、退院の属する月又はその翌月までに計画管理病院に対して情報提供を行った場合に、情報提供時に算定する。
(8) 地域連携診療計画管理料を算定する計画管理病院からの転院時、2段階目の保険医療機関からの退院時及び3段階目の保険医療機関における退院後の初回受診時においては、別紙様式10に定める日常生活機能評価を行い、その結果を地域連携診療計画書に記入すること。また、連携保険医療機関が退院時に行った日常生活機能評価の結果は、計画管理病院に対し文書にて報告すること。
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2010.03.19 Fri l 最新情報 l COM(5) TB(0) l top ▲

コメント

地域連携パスの対象疾患
ポイントさん、こんばんは

介護保険から、少し離れるので申し訳ないのですが・・・
地域連携パス、どうして、これだけの疾患しか対象にならないのでしょう?

>急性期の病院(主に公的病院)では手術と急性期のリハビリ、その後の回復期の治療・リハビリを亜急性期や回復期の病院が担当することを前提に連携を密にし、あらかじめ認識をともにした診療計画に沿って治療・リハビリを行う。これによって効率的・効果的、さらにQOLを重視した医療提供を目指すものであり、その報酬上での評価。

例えば、日本の高齢者は結構な確率で結核を発病し、先進国中では珍しくいまだ中蔓延国です。

先日も、介護保険関係施設で患者の発生があり、接触者(利用者も職員も)健診で、大変なことでした。(あ、これは単なるボヤキです)

話がそれましたが、結核治療は、感染性のある間は感染症法に基づき、勧告入院となりますが、結核を排除するためには、感染性がなくなり、退院した後も、医療基準にのっとった治療を完全にする必要があります。(このためにDOTSという服薬監視を行います)
このことで、患者の治療が最短で済むほか再発を防ぐことで、QOL向上にもつながりますし、何より死にもつながる多剤耐性結核の発生を防ぐことになります。そればかりか次なる感染者を防ぐことにもつながります。

多くの患者さんが、勧告入院から退院されると、病院をかわられるんです。
地域連携パスにより、服薬脱落のリスク(認知症等)の情報提供や、副作用情報の提供等がなされ、その患者に適し、かつ医療基準に沿った治療についての情報提供がなされることに、地域連携パスはまさしく有効と思われるのですが・・・

また、地域DOTSを行う地域の保健所に情報提供することが、服薬を完遂するために非常に有効なんですよね・・・

診療報酬を考えるポジションと結核対策を考えるポジションが違うせいでしょうか・・・
結核医療自体が公費だから、公費の範囲を拡大したくないのでしょうか・・・

今は病院も保健所も無報酬で連携しております。
もしくは情報提供書での対応の範囲です。

つまらないボヤキでごめんなさい。
ポイントさんにコメントすることではないのですが、かねてから疑問だったので、つい・・・

結核患者さんの服薬には、患者さんが介護保険利用者であれば、当然かかわるケアマネさんはじめ、ヘルパーさん、訪問看護師さん等々にご協力願うことが多々あります(DOTSのために)。
そんなケースに遭われましたたら、どうぞよろしくお願いします。



2010.03.19 Fri l hasi. URL l 編集
hasiさん
結核に関する地域連携パスが稼働している例は聞いたことはありませんが、診療報酬がつく、つかないは別にして、地域の医療機関が話し合ってみんなでそれが必要という認識を共有し、それを使えばいいんです。実際にいろんな地域でいろんな疾患のパスが稼働してます。

そのうち、日本人の寝たきり原因疾患の1位、2位である大腿骨頚部骨折と脳卒中(つまりそれだけ患者が多い)について、特に効率的・効果的なリハビリを実施することにより患者のQOLを高めることになり、さらに在院日数をはじめいろんな方面で医療費の削減につながる意識があると思います。

4月からの診療報酬改定で、名前は異なりますががんの地域連携パスにも報酬がつきましたよ。

このように地域での連携は多方面から促進されていくのは間違いありません。厚労省の施策誘導に乗っかるのは癪に障りますが、それは別にして地域連携は非常に有益なので、これへの理解、知識と認識がない医師やケアマネ、その他の職種は淘汰されていくと言っても過言ではないと思います。
2010.03.24 Wed l ポイント. URL l 編集
う~ん・・・
〉結核に関する地域連携パスが稼働している例は聞いたことはありませんが

結核に関する地域連携パスの必要性は、少なくとも2年以上前から、少なくとも専門病院・機関では、言われているんです。

結核ばかりが専門ではないケアマネジャーさんはご存じないかもしれませんが・・・

だからこそ、地域の指定病院はじめ、関係機関は服薬支援会議なるものまで実施し、すでに連携しています。

がんについては、平成18年のがん対策基本法に基づくもので、厚生労働省の肝入りの事業なので、報酬がつくのは合点がいきます。

しかし、死因、寝たきりの順位はここ10年以上変わっておらず、これだけで語りつくされるものではないと思います。
もっと復雑に様々な疾患や因子がこれらに結び付いています。

日本における、様々な健康を阻害する因子に対し、それぞれの専門家が、それぞれの分野で頑張っています。

だからと言って、淘汰されるされないは、地道な努力と関係なく、時代の勢いも反映されるところですね。

〉地域連携は非常に有益なので、これへの知識と認識がない医師やケアマネ、その他の職種は淘汰されていくと言っても過言ではないと思います。
おっしゃる通りと思います。
ただ、それが全てでないことを除いては・・・

とにかく地道な努力ありきですね^^

ごめんなさい、いつも言葉足らずで、何が言いたいのかわかりずらいかもしれません;
2010.03.24 Wed l hasi. URL l 編集
re:う~ん
結核の地域連携パスも、それに頑張ってる方々の努力をも否定する気持ちは毛頭ありません。
それに報酬がつけばいいですが、同じようにパスなどの連携ツールを使ってより効率的・効果的な治療提供体制を作る努力をされている、他の疾患の専門家の方々も、これまた大勢いるわけで、限られた社会保障費の中で全部に十分な報酬をつけることが無理なら、優先順位をつけなければならなくなるわけで、その基準はやはりその疾患に罹患する患者が多くて、連携することが効果的・効率的であるというエビデンスがあるものになってくるのは当然でしょう。

しかしながら、言わずもがなではありますが、脳卒中だから連携する、結核や糖尿病は連携しないというのではなく、疾患が何であれ、要介護5であろうが要介護状態になかろうが、"地域全体で一人の患者をサポートする”という意識の元に多職種がチームを形成することが今、求められてるわけで、それが当たり前の世界になるべきですし、そうなったらそこに入らなくても廃業まではしないかも知れないけれど、入らなければ当然仕事が回ってこないでしょうし、そういう意味での「淘汰」です。
2010.03.25 Thu l ポイント. URL l 編集
やはり文章力貧困ですね・・・
ごめんなさい、ポイントさん

私も、結核について力説したかったわけでなく、たとえ話のつもりが、文章表現が、下手なため、どうもそんな感じの文章になってしまいました。

後から読み直すと、そうとしか解釈できないような文ですね;
ごめんなさい。

〉脳卒中だから連携する、結核や糖尿病は連携しないというのではなく、疾患が何であれ、要介護5であろうが要介護状態になかろうが、"地域全体で一人の患者をサポートする”という意識の元に多職種がチームを形成することが今、求められてるわけで、それが当たり前の世界になるべき・・・

おっしゃる通りだと思います。

ただ、私は淘汰という言葉は好きではありません。
淘汰する、される前に、地域全体でボトムアップを図っていくことができてこそ、真の意味での地域連携だと思うんです。

そうした観点からも、地域連携パスって、もっともっと導入されてしかるべきシステムだと思うんです。
そして、保健機関に毎月山ほど送られ、毎月同じ内容をコピーしただけとしか思えないような、訪問看護ステーション等からの診療情報提供書など、無駄を削れば、導入されるべき様々なシステムが実現するのかなと…


2010.03.25 Thu l hasi. URL l 編集

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