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●1●行政のうごき

◇社会保障審議会 介護給付費分科会◇(第59回 H20.11.21)

★今回は平成21年度介護報酬改定について、介護老人福祉施設、介護老人
 保健施設、介護療養型医療施設、口腔機能向上加算・栄養改善加算、栄
 養管理体制加算及び栄養マネジメント加算が議題となりました。

★今回のテーマではありませんが、当協会の木村会長は前回(第58回)の
 議題のうち「小規模多機能型居宅介護」について、時間が限られていた
 ため積み残した宿題があるとして厚労省側に次の問いかけをしました。

★「小規模多機能型居宅介護の事業所の経営安定について、居宅介護支援
 事業者による情報提供や小規模多機能型居宅介護計画の作成に係る協力
 等、在宅サービスからの円滑な移行が可能となる方策が、論点としてあ
 げられている。これをこのまま読むと、居宅介護支援事業者がそういう
 情報提供をすれば、居宅介護支援事業者側が評価されると理解して受け
 取ったが、このへんの真意はどうなのか、次回の分科会でおしえてほし
 い」

★この案件は、次回分科会においての回答を待つ状況となっています。

★さて、今回の議題に移ります。介護老人福祉施設について、基準を上回
 って看護職員を配置している施設が多い状況が菱田計画課長から説明さ
 れ、重度化対応加算の考え方を踏まえつつ、看護職員の手厚い配置に対
 する評価を検討してはどうかと提案されました。

★平成18年に創設された重度化対応加算は、医療ニーズが増大している観
 点から、常勤看護師の配置や24時間連携体制、看取り指針の策定等が算
 定要件となっていますが、常勤看護師がいるにも関わらず看取りに関す
 る要件のみを理由に算定していない施設が約3割にのぼる調査結果が出
 ています。一方、現行の看取り介護加算は、死亡した場所が施設または
 居宅以外であると単位が半分になるため、亡くなった場所により評価が
 下がることは疑問であるとの意見が全国老人福祉施設協議会から出され
 ていました。
 厚労省はこの2つの加算を統合し、施設内の看取りの労力を適切に評価
 することも論点としてあげています。

★これについて、齊藤秀樹委員(全国老人クラブ連合会常任理事・事務局
 長)は、「要件の統合とはどういうことか、加算はとりやすくなるのか」
 と質問し、菱田計画課長は「重度化対応加算の看取りの要件を、看取り
 介護加算にもっていくことによって加算はとりやすくなる」と答えまし
 た。

★介護老人保健施設については、在宅復帰に関する各種加算の実績を踏ま
 え、入所者の在宅復帰に向けた支援を強化する観点から、リハビリテー
 ションマネジメント加算を本体報酬に包括することや(約8割の算定実
 績)、入所後間もない期間に行う短期集中リハビリテーション実施加算
 の評価を見直して推進する提案等が出されました。このように加算の算
 定率が8割9割近くにとなると、本体に包括されていきます。また、試
 行的退所サービス費(試行的に退所させ、老健が居宅サービスを提供す
 る場合に算定)は算定実績が極端に低いことや、居宅サービス事業所の
 併設状況を踏まえ、退所時指導加算として、退所が見込まれる入所者を
 試行的に退所させる場合に算定することも論点としてあがりました。

★このほか、実態に即したこととして、看取りの労力の評価、基準を上回
 る夜勤職員配置への評価、言語聴覚士を人員配置基準において理学療法
 士及び作業療法士と同等に位置づけること等が論点となっています。

★川合秀治委員(全国老人保健施設協会会長)は、この日提出した要望事
 項に沿って、「ターミナルは多様なニーズに応じて実際行っており、他
 の施設で評価されていることが介護老人保健施設では評価されていない」
 ことについての矛盾を指摘したほか、「リハビリテーション関連の要望
 は、日本理学療法士会、日本作業療法士会、日本言語聴覚士協会との共
 同要望であり、舛添大臣が開催した認知症の医療と質を高める緊急プロ
 ジェクトにおいても軽度認知症短期集中リハのEBMは評価できると報告
 されているため、これをきちっと履行してほしい」と訴えました。

★同委員はさらに、在宅復帰を推進するため、在宅復帰支援機能加算の算
 定要件を復帰率20%、30%、50%と段階的にインセンティブをつけてほ
 しいと述べました。また、一貫したケアマネジメントを実践するために
 必要となる支援相談員・介護支援専門員等の手厚い配置についても評価
 を求め、当協会で提出した提言についても触れて、「前回、木村委員が
 おっしゃったようにきちっと配置しているにもかかわらず1人分しかカ
 ウントできないということについて、我々の努力を認めていただきたい」
 と述べました。また、介護福祉士の処遇改善や、持続可能な老健施設の
 経営等についても要望しました。

★木村会長は、介護老人保健施設の退所時指導等加算について、「川合委
 員の提言にもあること」と前置きして、「これは退所時に施設側につく
 評価であるが、入所前入所中、退所時退所後の一貫したケアマネジメン
 トは介護支援専門員と支援相談員が行っている。入所時も在宅側の居宅
 介護支援事業者の介護支援専門員と書類のやりとりだけではない有機的
 な連携をし、入所者の生活環境や生活機能の情報をおしらせしている。
 退所時もその逆の連携をできるような加算が必要で、当然のことだと思
 うが、その仕組みを工夫していただけないか。そのためには人員が必要
 だと思う。介護支援専門員を過配している施設の評価をしていただきた
 い」と述べました。

★介護療養型医療施設については、医療保険との役割分担を明確にして整
 合性を図る観点から、リハビリテーションマネジメント加算を本体報酬
 に包括することや(約9割の算定実績)、短期集中リハビリテーション
 実施加算の評価を見直すことが論点にあげられています。また、理学療
 法や作業療法も医療保険との整合性から評価を見直してはどうかという
 ことが提案されています。

★武久洋三委員(日本慢性期医療協会会長)は、この日要望書を提出し、
 「介護療養型医療施設は、3年後にはなくなるという政策決定(療養病
 床再編)がされているからといって、どうでもいいとなっては困る。
 この3年間でより責任を果たしていくような政策を決定するべきである」
 として、救急病院からの依頼により急性期治療後の患者を受け入れた場
 合や、在宅、特養、老人保健施設等で療養中に急変した慢性期患者を受
 け入れた場合の加算の新設等を要望しました。

★平成18年改正で、要支援者を対象とした介護予防通所介護及び介護予防
 通所リハビリテーションが創設され、運動機能向上、栄養改善、口腔機
 能向上を目的とした選択サービスについて月単位の定額報酬が設定され
 ています。このうち、口腔機能向上加算と栄養改善加算は、運動機能向
 上加算に比べて算定率が低い状況にあることが明らかになっています。

★その要因について地域包括支援センターを対象に行ったアンケートから、
 ケアプランに取り入れられない理由は、提供事業者数が少ないことや対
 象者の把握が困難であること、また事業所が実施しない理由は、人材の
 育成確保が困難であることや介護報酬の低さにあるとする調査結果が報
 告されました。

★木村会長は、この調査事業の委員として参画していたことから、「調査
 に関わった者として、お願いと提案をしたい」と切り出し、まず、「高
 齢者が食べたいものを自分の口から食べることは最大の尊厳だと思う。
 そこを、きちっとやるために加算が創設されたわけだが、算定されてい
 ない。このサービスを徹底的にやらなければいけないという前提で、話
 をさせていただく。ケアプランに取り入れられない理由に、提供事業者
 の数が少ないことがあげられている。介護給付費分科会で、このサービ
 スに対しての高い評価をし、報酬をつけて管理栄養士や歯科衛生士の雇
 用をできるようにしなければいけない」と指摘しました。

★続けて、「あえて課題分析者というが、地域包括支援センターは、介護
 予防支援事業者との2枚看板をもっている。この調査は要支援1.2が
 対象であり、その課題分析者は、運動機能向上、口腔機能向上、栄養改
 善の3つのサービスのアセスメントは必ず行わなくてはならないと思う。
 それというのも、現場では運動機能向上は(取り組みが)見えやすく、
 分かりやすい、高齢者は友達も行っているから自分も行くということに
 なりやすい。しかし、口の中のことや、栄養のことは分からないのであ
 る。ここを専門家(課題分析者)がきっちりみるべきであり、専門家が
 アセスメントすることを義務化するべきである。調査結果からは、どう
 いう状態の人にこのサービスが必要なのか、対象者把握の基準が分から
 ないということも浮かび上がってきたので、そのことも明確化するべき
 だ」と提案しました。

★さらに、「サービスにつなげるため、市長会や町村会の皆様にお願いし
 たい」として、「これは地域支援事業との関連が大きいため、その中で
 きっちりやっていただいた上で、その必要性を地域住民に啓発してほし
 い。資料として出ている調査は地域包括支援センターの職員を対象に聞
 いたものだが、市町村の職員に対しても調査を実施している。その結果
 にがっかりした。この3サービスだけでなく介護予防ケアマネジメント
 について、一部の方は理解できているが、ほとんどの方は理解できてい
 ないという実態が明らかになった」と述べました。

★そして、「市町村あげて地域住民にこのことが大事だという啓発、それ
 から専門家にもそれが分かるものを作って、高齢者にこれをやっていた
 だく仕組みにしなければ、きっと算定率は上がらない。高齢者の尊厳を
 保持するためこの改善をお願いする」と、強く訴えかけました。

★池主憲夫委員(日本歯科医師会常務理事)は、「口腔機能についてはケ
 アマネとの連携も大事。歯科衛生士の有資格者はいるため、組織的に掘
 り起こして、対応ができるように取り組みたい」と述べました。

★口腔に関する医療保険と介護保険の関係について、現行ではむし歯や歯
 周病の治療等、医療保険上での歯科医療を受けている場合は、介護保険
 の口腔機能向上加算はとれないことになっています。しかし、施設入所
 者の約半数にプラークの付着、食渣の残留等の問題があるという調査結
 果があることや、医療と介護の連携を図る観点から、嚥下機能訓練を行
 わない場合は、重複する部分がないため、加算を算定できることにして
 はどうかという論点があげられました。

★対馬忠明委員(健保連専務理事)は、前回も併給についての指摘をして
 いますが(メルマガ48号参照)、このことについても、「むし歯や歯周
 病の治療だけを行うことは稀で、清掃・ブラッシングも一体で行う場合
 が多い。同じ場所でサービスする人もされる人も同じであり、虫歯の治
 療をして(食事環境等の)指導をすれば両方の保険から請求できる。患
 者にとってみれば理解しにくいことだ。歯科診療については口腔全体を
 みる方向性であり、分断することはないのではないか。単価を上げるこ
 とには反対しないが、今回の整理の仕方は問題がある」と指摘しました。

★鈴木老人保健課長は、「同じ場所で同じ行為をするのはダメであるが、
 ここではデイサービスや通所リハのことを言っており、場所が違う。
 今回はその場できれいに(ケア)するというのではなく、自分でできる
 ように向けた指導についての評価だ」答えました。また、池主委員は、
 「口腔ケアが介護保険に入っていることに意味がある。生活の基盤であ
 る食については多くの人が悩んでいる。人が生きていく上で非常にベー
 シックなことであり、だからこそ日常生活では隠ぺいされておもてに出
 てこない。そこは医療ではなかなか引き出せないため、介護保険の中で
 総合的課題としてとらえ、軽度なうちに気づき、重度になってもこうい
 うサービスは受けられるという認識をもってもらうことが大事である。
 理解してほしい」と述べました。

★これに対して、対馬委員は、「カットすると言っているのではなく、今
 のままでもいいのではということだ」とさらに指摘しました。鈴木老人
 保健課長は、「口腔機能維持のための支援が必要なことは間違いないし、
 医療保険と介護保険で重複してはいけないことも間違いないことだ。そ
 の上で、給付調整において、具体的に重複するところとしないところを
 明確にしていきたい」と引き取りました。

★栄養管理体制加算は98.8%が、栄養マネジメント加算は82.4%が算定し
 ていることから、前者については基本サービス費に包括して評価するこ
 とが提案されています。また、管理栄養士を配置しているにも関わらず
 栄養マネジメントを算定していない施設が7.2%あることから、適切に
 実施できる評価の見直しを検討する提案がこのサービスの論点としてあ
 げられました。

★武久委員は、「栄養マネジメントを行って良くなった患者は多い。入院
 患者の半分近くが低栄養というデータもあり、この改善こそが重要。栄
 養マネジメントに沿った調理にも手間がかかっている現状がある。また、
 歯科衛生士を病棟に1人配置すると肺炎が激減することを実感しているし
 データもある」と述べました。

★この日は、全国知事会から「介護人材の確保等に係る提言」が提出され
 ました。神田真秋委員(愛知県知事)は、「全都道府県を対象に調査を
 行い、そのエッセンスを入れてまとめたもの」としてその内容を説明し
 ました。
 地域の事情を反映した単価設定の見直しや、有資格者の雇用を評価する
 報酬設定の必要性、各サービスの報酬上の課題を説いた内容で、居宅介
 護支援については、公平中立な立場を確立するためにも事業所経営が単
 独でも成り立つ必要があると書かれています。

★村川浩一委員(日本社会事業大学教授)は、この提言内容について「全
 般的によくまとまっており、都道府県は国とともに給付について重要な
 役割にあるので重視するべき」と高く評価し、「衣食足りて礼節を知る
 というが、賃金水準や人的確保の面を固めてこそ質が確保される」と述
 べました。

★今回は、「重度者が増加している中で、当初想定した配置基準を見直す
 べき」(小島茂委員:日本労働組合連合会総合政策局長)、「グループ
 ホームや小規模多機能等で、介護福祉士の配置を含めた基準介護を類型
 化して対応してはどうか」(田中雅子委員:日本介護福祉士会名誉会長)、
 「国で登録される看護師と都道府県で登録される准看護師が看護職員と
 してまるめられている。利用者からみて誰にサービスを受けているのか
 わからない」(小川忍参考人:日本看護協会常任理事)といった人員配
 置に関する意見が多く出されました。

★次回(第60回)は、11月28日に開催され、転換型老健、認知症、介護従
 事者のキャリアアップについての具体等が議論される予定です。


日本介護支援専門員協会第1回総会の状況


 【報告】
   ・報告第1号 平成20年度事業中間報告
   ・報告第2号 平成20年度収支中間報告
   ・重要事項の経過報告
    ①平成21年度介護報酬改定について
    ②平成21年度予算・税制改正要望書について
    ③社会保障審議会介護給付費分科会
    ④社会保障国民会議
    ⑤認知症の医療と生活の質を高める緊急プロジェクト
    ⑥安心と希望の介護ビジョン

  【議案】
    ・第1号議案 平成20年度収支補正予算(案)について
    ・第2号議案 会費規約の改定(案)について

★木村会長は、会費改定案について前回の総会以降、支部の皆様のご協力
 のもと各ブロック会議において、様々な議論ができたことに感謝の意を
 述べました。また、当初計画に盛り込まれて、今現在進めている次のこ
 とについて、改めて協会の確固たる活動方針であることを確認しました。

  ①日本介護支援専門員協会都道府県支部組織及び活動の強化
  ②介護支援専門員の資格を任用資格から国家資格化へ
  ③全国組織として法改正・報酬改定に働きかけ介護支援専門員の
   評価を勝ち得る
  ④生涯研修体系の改革・推進

 この4点に順番はなく、どれも大事であるため平等に施策を打っている
 として、その内容や意味するところも挨拶の中で説明がありました。

★第1号議案「平成20年度収支補正予算(案)」は、事業活動収支の見直し
 を検討した補正予算について、都道府県支部と連携をとって各事業を進め
 ることで、単年度約552万円のプラスの繰越収支差額を見込む補正内容が
 提案され、出席代議員数88票のうち87票の賛成で承認されました。
 (定款第46条により出席した代議員の議決権の3分の2以上)
 なお、当初予算では計上されていない国庫補助金事業(老人保健健康増進
 等補助金事業等)が9,070万円交付されることになり、事業を進めておりま
 す。

★第2号議案「会費規約の改定(案)」は、現行の年会費2,000円から5,000
 円に改定する案ですが、会費は、年5000円とするが各支部およびブロック
 会議での議論を踏まえた上で激変緩和するため平成21年度は年4,000円とす
 る提案がされ、出席代議員数88票のうち62票の賛成で、承認されました。
 (定款第32条により出席した代議員の議決権の過半数)


*****************************************************************
♪後記♪
・それぞれの都道府県支部から出席された代議員の皆様により、議案の議
 決が行われ、2つの議案が承認されました。質疑応答では多くの代議員
 の皆様から質問が出されましたが、共通していることは介護支援専門員
 としての全国組織としての活動は必要であるということでした。
 議事録は後日、会員専用頁に掲載いたしますので、会員の皆様におかれ
 ましてはぜひご確認いただきたいと思います。


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2008.11.25 Tue l 最新情報 l COM(0) l top ▲

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