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●1●行政のうごき

◇社会保障審議会 介護給付費分科会◇(第57回 H20.10.30)

★今回は平成21年度介護報酬改定について、居宅系サービスのうち、訪問介
 護、訪問入浴介護、通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーション、
 訪問リハビリテーション、訪問看護、事業所評価加算が議題となりました。

★報酬改定にあたっての視点として、前回示された資料から次に掲げるもの
 が追加されました。
  ・介護従事者の人材確保対策のうち、地域格差や小規模事業所への対応
   のほか、どのような対応が可能か。また、収支差率が低い居宅介護支
   援、小規模多機能型居宅介護等へどのような対応が可能か

  ・医療と介護の連携を推進し、診療報酬との整合性を確保するためどの
   ような点に留意すべきか。

  ・訪問看護におけるサービス提供責任者に対する評価のあり方の検討、
   特定事業所加算、事業所評価加算についての見直しの検討。

★これらを踏まえた上で、サービスごとの現状と課題および論点が厚労省よ
 り一括で説明されたあと、ランダムに議論が行われました。

★当協会の木村会長は、「日本介護支援専門員協会の都道府県支部経由で現
 場の介護支援専門員に意見を求めて出てきた内容のうち、今日の論点の部
 分について触れてみたい」と前置きして、以下の一連の発言をしました。

★まず第一に「訪問介護のサービス提供責任者については、一緒に仕事をし
 ていてもっと評価するべきだという声がある。特にマネジメントに対して
 の評価をするべきだ」と述べました。

★訪問介護のサービス提供責任者の評価については、たとえば緊急時に居宅
 の介護支援専門員と連携を取り対応をした場合の評価や、常勤でなければ
 ならないことの要件緩和が厚労省から提案されました。
 後者については多くの委員が発言をし、「名ばかり責任者は国民からも信
 用されない」(村川浩一委員:社会事業大学教授)、「目指している方向
 と逆だ。サービスの質の確保、キャリアアップにも関連する大事な点であ
 り、しっかり責任を持ってもらえる人に、きちんと処遇するべき」(齊藤
 秀樹委員:全国老人クラブ連合会常任理事)、「非常勤で本当によいのか
 懸念する」(山本文男委員:全国町村会会長)など、反対意見が大多数を
 占めました。

★続けて木村会長は、「訪問入浴には看護師が同行して、バイタルをはかっ
 ている。訪問看護とどういう見合いをするかを考えなくてはならないが、
 医療処置等が必要な場合はどうするか。うまく人材を回していくことをす
 るべきではないか」と述べました。また、通所介護事業所が提供する現行
 の個別機能訓練を含めて在宅での生活が維持・改善される機能の評価のあ
 り方についてどう考えるかという論点について、「現場感覚ではそもそも
 個別機能訓練が何を指しているのかが、明確ではない。具体的にどういう
 ことをやればとよいということを明確化して欲しいという意見があった」
 と話しました。

★訪問リハビリテーションについては、整備状況に地域格差が大きいことな
 どから、実際にサービスが必要にもかかわらず、提供されていないケース
 もあることが指摘されています。このことから訪問看護ステーションから
 の理学療法士等の訪問を制限することについて再検討する必要があげられ
 ました。また、専ら訪問看護ステーションからの理学療法士の訪問を行っ
 ている事業所の管理者要件の検討もあげられたほか、1日単位ではなく、
 提供時間に合わせた評価方法の導入も論点とされました。

★木村会長は、「訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションから提供
 されるリハビリについて、必要な人にサービスを入れたくても地域で提供
 量に限りがあるところもあるため、その辺の配慮をお願いしたい」と述べ
 ました。

★通所リハビリテーションについては、医療保険からの受け皿としての機能
 を強化して、介護保険へのスムーズな移行を支援するべきとの指摘があり、
 短時間、個別リハビリテーションを推進する方向が打ち出されました。
 また、前年度1ヶ月あたりの延べ利用者数が900回を超えた場合は減算され
 ますが、751~900回と、900回以上では収支差率が逆転していることから、
 大規模事業所に対する評価の見直しが提案されました。

★このことについて三上裕司委員(日本医師会常任理事)は、「居宅介護支
 援事業所に対する減算も同様の形式で、一定数を超えると元から減算をし
 ていくという方法である。通所リハの場合は、900人と901人の利用
 者では901人のほうがはるかに収入が少なくなるという矛盾がある」と
 述べました。わかりやすい例として大阪のタクシー料金をあげ、「大阪の
 タクシーは5000円を超えると半額になるが、元からではなく、7000円あれ
 ば6000円になるというだけの話しである。7000円になったら3500円になる
 ということではない」と述べました。

★ワーキングチームの報告で、訪問・通所系のサービス事業について、福祉
 サービス系と医療系サービスの役割分担と事業運営モデルの検討が必要で
 はないかとされ、その際、利用者およびケアマネジャーに対するサービス
 の周知徹底について考慮されることの必要性が検討課題にあげられました。
 これについても木村会長はふれ、「ここを上手く進めるための提案がある。
 資料に介護保険・医療保険の加算部分の一覧表があり、現場でも声が出て
 いるが、退院時共同指導加算は、医療保険適用の場合のみ算定できて、介
 護保険では算定できない。逆にいえば、介護保険の利用者の担当者会議や
 連携がうまくいかないということがいえる。むしろこの介護保険側にも退
 院時共同指導加算をつけて、退院時のその場で、利用者、家族、ケアマネ
 ジャー、訪問看護師等が会し、こういうことだから訪問看護が必要なんだ、
 こういうサービスを使用したらどうか、ということを具体的にやらないと
 進まない」と話しました。

★平成18年改定では、利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上と
 なった場合に介護予防の「事業所評価加算」が試行的に新設されました。
 利用者の自己負担増という側面も有しますが、利用者からは肯定的な意見
 も多く認められているため、この加算の設定を継続する案が示されました。

★木村会長は、「この加算はこのまま進めてほしい。今回は介護予防という
 ことで、その事業所のサービスのみで維持・改善という評価に絞っている
 のかもしれないが、今後介護サービスのほうに拡大するとなれば、チーム
 でケアマネジメントをしたことが評価されていくということになるはずだ。
 今後は一人ひとりの利用者に対してかかわったサービスのそれぞれの総合
 力で維持・改善できるという見方で、調査研究をしていくべきではないか
 と思う」と述べました。

★この加算については多くの委員からの意見が出されました。齋藤委員は、
 「事業所評価加算の方向性は理解できる。利用者も肯定的に考えているが、
 加算を知らない人が一定数いる。知らないで利用して自己負担があると不
 満にもつながる要因になる。高いサービスを受け改善するのは負担がある
 にしても喜ばしいことだが、入口でその理解をしていてないと、影響がで
 る。ぜひ加算について事業所側、ケアマネにも周知をお願いしたい」と話
 しました。対馬忠明委員(健保連専務理事)は、「医療保険でも回復期リ
 ハの重度患者が3割改善された場合は加算1日50点が、20年度改正でつけ
 られている。ぜひ努力した事業所が報われることについては拡大の方向で
 やってほしい」と述べました。

★平成18年に創設された療養通所介護については、「介護保険制度の理念を
 真っ向から体現できる非常に重要な制度だが49事業所と認知度が低くて残
 念。つぶすことなく伸ばしてほしい」(井部俊子委員:日本看護協会副会
 長)、「伸ばして欲しい制度だ。特に重度の方が利用していて、ある意味、
 特養や老健の待機組といってもよく、意味としては大きい。事業所数が拡
 大されることが優先であり、面積要件も理解しているが、急ぐという視点
 からは面積が多少小さくても広げる努力をしてほしい」(齊藤委員)とい
 った意見がありました。

★三上委員は、療養通所介護の1000単位・1500単位と、特定介護老人保健施
 設短期入所療養介護費760単位を比較して、「これは療養通所介護と同様に
 難病の方を日中ショートでみる点数だ。この点数の差から中身は実際どう
 いうことが行われているのかを伺いたい。特に、重度の方を対象にしてい
 るので医療が提供できない療養通所介護は、5~8人に増やすことは果た
 してよいのか」と疑問を呈しました。

★また、訪問看護を利用している褥瘡患者のうち、42.5%はステージⅢ及び
 Ⅳの重度であると提示され、介護保険では特別管理加算がないため医療と
 の整合性から加算をつけたらどうかと提案されていることについて、「タ
 イムスタディでみると、体位変換で1日2~3分、清潔整容で1日4分く
 らいのもので、実際在宅で重度の褥瘡がよくなるとは考えられない。加算
 をつけて訪問看護で重度の褥瘡を見ていくためのインセンティブをつける
 のはいかがなものか。こういったものは入院させて集中的に治療すること
 が必要である」と訴えました。

★さらに、短期集中リハが訪問リハで論じられていることについて、「短期
 集中リハは在宅の患者が落ち込んだ時に大切だが、ショートステイの中で
 短期集中リハを行うほうがはるかに有効ではないかと考える」と述べまし
 た。

★田中滋委員(慶應義塾大学教授)は、規模と経営成果について、「小規模
 事業所が赤字だという統計数字があり、確かにそうだと思うが、小規模で
 ある理由は3つある。へき地という環境や制度上小さくならざるを得ない
 小規模多機能居宅介護はやむを得ないし、当然配慮すべきだ。
 しかし、経営上の選択を反映した結果小規模となることもある。たとえば
 作ったばかりの事業所は小規模で最初の1年は赤字かもしれない。また、
 事業者として色々なビジネスラインをもっていてトータルで収支を図れば
 よい場合、ある事業は必要だからもっているというケースでは、見かけ上
 そのビジネスだけが赤字に見えることがある。
 もっと悪いのはお客様がつかない、地域にお客様がいるのに他の事業者に
 負けてしまって働く人も採用できず、小規模で赤字というところを支援す
 る意味は全くない。小規模だからという理由だけではなく、経営者の判断
 にもとづく所を国家が云々してはいけない」と強い考えを示しました。
 また、「緊急避難的に対応が求められていることへの対処は当然である。
 それは別として、委員として考えるのは長期的にみてあるべき方向に合致
 している点を重視することを忘れてはならない。たとえば、医療との連携、
 短期集中リハ、短時間頻回訪問なども考えていかなくてはならない」とま
 とめました。

★最後に大森分科会長は、「参考資料3として提出された『社会保障国民会
 議における検討に資するために行う医療・介護費用のシミュレーション』
 の中の図は大変参考になるので、各自よくみてほしい」と述べました。

★次回(第58回)は、11月14日に開催されます。引き続き居宅系サービスが
 議題となりますが、いよいよ居宅介護支援がテーマにあがります。


◇平成21年度介護報酬改定はプラス3%に◇

★政府・与党は30日、来年度の介護報酬を3%プラスにすることを決めました。
 本来であれば改定率は年末の予算編成で決まりますが、追加経済対策として
 介護労働者の処遇改善が盛り込まれたため、前倒しされた形となりました。

★3%プラスすることによる保険料の急激な上昇を抑制する措置として、
  ・21年度 改定による上昇分の「全額」
  ・22年度 改定による上昇分の「半額」
 について、被保険者の負担を国費によって軽減することになりました。

★具体的には、1200億円程度の国費を投入し、65才以上の第1号被保険者の保
 険料分は市町村に基金を設置、40~64才の第2号被保険者の保険料分は、保
 険者団体等に公布し、増額分を肩代わりする措置がとられます。

★本日、午前中に開催された「安心と希望の介護ビジョン」第5回会議の冒頭
 でこの報告がされ、委員からは「この3%が介護従事者に還元される道筋を
 どう考えているか」「賃金一人月20000円がまんべんなくアップされるか」
 といった質問が出ました。

★この質問について、鈴木老人保健課長は、「処遇改善は今回の介護報酬の大
 きな柱であり、これに結びつくような措置として、手厚い配置、一定の有資
 格者の配置を評価することを提案している。また、報酬以外の経営面ではど
 うか、介護従事者の給与に反映したのかを改定後に検証するなど、多面的に
 捉え、現場で努力している人に応えたい」、「どのくらいの処遇改善に結び
 つくかは、常勤・非常勤、サービスごと、規模ごと様々な要因があるので、
 一定の金額が配分されるわけではない。これは社会保障審議会で慎重に議論
 していく」と述べました。

★「安心と希望の介護ビジョン」第5回会議の模様は、改めてお伝えいたしま
 す。
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2008.10.31 Fri l 最新情報 l COM(0) l top ▲

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