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 介護保険法改正案は、現在参議院の厚生労働委員会で審議されている。17日の質疑で尾辻厚労大臣は医療と介護の連携について、広島県尾道市での多職種共同による地域ケアマネジメントシステムを紹介し、このような先進的な事例を参考に介護報酬や医療保険制度を見直していきたい意向を示した。尾道市医師会方式については、このブログでも紹介したことがあるので、過去のを参照していただけたら結構だが、詳しくご存知ない方は、主治医の診療所で利用者も出席した上でケアカンファレンスを開催しているところをイメージしていただきたい。
 まず、主治医はあくまでも診療所医師である。病院勤務医ではない。これはきちんと病診連携が出来ていて、診療所医師は“かかりつけ医”として疾病のみならず、家族関係や環境なども含めた患者の生活全般が視野に入っており、疾病の状況に応じて病院に専門的治療を依頼し、病院は必要な治療が終わればまた、診療所に患者を返すシステムが構築されているからである。したがって、患者側も他の都心部のような大病院指向はなく、信頼できるかかりつけ医を持つようになっている。以前にも述べたが診療所医師と病院勤務医とは全く役割が異なり、病院勤務医にかかりつけ医機能を求めるのは所詮無理があり、主治医意見書やケアプラン策定にかかる意見などは、本来病院勤務医に求めるべき内容ではない。尾道市では、必要に応じてかかりつけ医以外の専門医も、ケアカンファレンスに参加する。
 このように医師や本人・家族も同席した上でのケアカンファレンスであるため、医療情報も含めた本人の心身の状況、環境、家族関係、その他、医療・介護に関する多くの情報が参加者全員で共有される。そのため施設入所や通所介護、ショートステイ利用時に事業所・施設から提出を求められることの多い、「診療情報提供書」や「健康診断書」も必要ない。主治医は当然往診なり訪問診療を実施しているので、ケアカンファレンスにおける情報提供をはじめとする専門職としての“技術料”の評価は、居宅療養管理指導費として算定されていると思われる。これが「医師の居宅療養管理指導」の本来の姿である。こういう形であれば、利用者も居宅療養管理指導としての自己負担の支払いに納得するのではないか。

※ちなみに訪問看護指示書は制度上必要なので、このような形であっても形式的であるが発行は必要。もちろん訪問看護ステーション側も訪問看護報告書を作成して主治医に交付しなければならない。
※診療情報提供書は、いわゆる紹介状の役割を持っており、主治医が普段の診療上で得た情報のうち、提供先に必要と思われるものを定められた様式に記載し、発行するものである。介護サービス事業所向けに発行されるものとしては、他の病院・診療所(みなし指定の訪問看護、訪問リハビリ、病院・診療所併設の通所リハビリ、療養病床を持つ病院・診療所の短期入所療養介護、介護療養型医療施設)や老健に対して。様式は「医療機関向け診療情報提供書」。さらに居宅介護支援事業所向け。様式は「市町村向け診療情報提供書」。居宅介護支援事業所向けは「診療情報提供書料A」の注2にあたり、同一月に医師の居宅療養管理指導料と同時算定は不可である。医師は患者の同意を得てこれらの機関に発行することになっており、当然医療保険の患者負担が発生する。通所介護や特養に対して直接発行することはできない。
一方、健康診断書は、その時点での患者の健康状態を診断し、その内容を証明するもので診療報酬上定められたものではなく、全額自費である。当然記載項目も定められたものはなく、通常、介護サービス事業所が求める情報、例えば胸部X線や肝炎、MRSA、梅毒といった感染症についての検査結果が求められる。記載医師としては、かかりつけの患者であって過去または直近に求められる検査項目について検査していれば、その情報を提供できるが、検査していなければ改めて検査を行った上で診断する。当然その検査費用や文書料も自費である。
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2005.05.20 Fri l 最新情報 l COM(6) l top ▲

コメント

尾道方式に一つの疑問が…
以前とある研修会で尾道市の医師会長さんから直接尾道方式のことを伺いました。画期的な取組であると思ったのですが,その時からひとつの疑問があります。些細な疑問なんです。
それは,会議の開催場所がなぜ診療所なんでしょうか?利用者のご自宅でないのはなぜ?
診療所に利用者や家族も来る。ではこれないような利用者ならばどうする?利用者の利便性を考えたのならば開催場所は診療所ではなく利用者のご自宅がベターになるのでは?

私もケアマネとしてサービス担当者会議に主治医の出席を求めます。「場所はどうする?」って主治医から聞かれますが「利用者のご自宅で行いたいんですが?」というと「それが一番だが,日程によって俺はいかれないかもしれないが…」ともいわれます。

ただ主治医と他のチームメンバーとが密接な連携を保ってチームケアをしていくと言うことに着目をすれば尾道方式がとても重要なモデルになると思います。
2005.05.23 Mon l 兼任CM. URL l 編集
必ずしも
昨年末に片山尾道市医師会長の講演を聞く機会がありました。確かに片山先生の講演スライドに出てくる写真を見ると、全て診療所で実施されています。
しかし、資料(「医療と社会」vol.14 №1 2004)を見ていると、尾道市医師会として実施要項が定められて標準化されており、そこには「主治医の勤務地(病院、個人医院)もしくは利用者宅で開催する」とあります。
介護保険が始まる前から在宅医療・在宅介護(地域ケア)体制の構築が始まっており、構築の途中で介護保険が導入されたことから、介護保険的な目で見るとちょっと違う点があるのか、はたまた地域的なことがあるのか。というのもケアカンファレンスへの参加者は、ほとんど訪問系の方々で、通所系は見あたらないので。訪問系の方ばかりであれば、利用者のおかれている環境や家族との関係など、アセスメントで得られる情報は担当者ですでに共有されているので、利用者の外出が困難でなければ、診療所で開催しても特に問題ないのかなと思います。
2005.05.23 Mon l ポイント. URL l 編集
そうですね,
「利用者の外出が困難でなければ」問題にはなりません。問題は「外出できない場合」の医師の出席。確か尾道市では医師の意識が高くてということは伺った記憶があります。なかなかそのようには行かないのもまた現状で,その中で考えられる最も効率的な方法を模索していくことが必要なのでしょう。
大切なことは開催する場所ではなく連携なのですから。
2005.05.24 Tue l 兼任CM. URL l 編集
ケア会議に医師が入ること自体はすばらしいですよね。現状は会議どころか会って意見を伺うことも大変な先生もいます。医療系のサービスの利用の必要性のご意見を伺うことよりもこの利用者さんの入浴援助はヘルパーが適切かナースが適切か、散歩の介助の際に呼吸状態は何に気をつけたらよいのか(散歩がプランとして適切かどうかはこのさい無視してください)塩分制限の許容範囲は?など細かいことを知りたいけれどなかなか聞くことは出来ない医学上はたいした問題でないけれども生活上知りたいことについてききたい。現在はナースやケースワーカーを通してあの手、この手で聞いています。
また、他科受診している方の場合は医師同士の連携もうまくいかず同じ検査をしたり、内服が重複したりということも見受けられ訪問看護が入っていれば状況は変わるのですがケアマネだけだと手も回らず、医師に会うこともままならず・・・という状況です。私の場合。なので報酬が発生してその代わり医師の出席が義務付けられるとありがたいですが・・・でもケアマネはともかく他の事業所さんは会議出席について義務があるのでしょうか?根拠になる通達はあるのかしら?本来なら他の事業所さんにも報酬はあってしかるべきと思うのですがいかがでしょうか?
2005.05.28 Sat l kanamama. URL l 編集
医師の関与
最初に本題と全然関係の無い内容ですが、衆議院厚生労働委員会の質疑の中で尾辻厚生労働大臣が、まるで散歩の介助が保険給付の範囲内であるような発言をされてました。要介護高齢者にとって散歩があらゆる角度から介護予防につながることは、介護現場に携わるものにとっては当たり前のことですので、次期改正で保険給付対象になって然りだと思います。
その次期改正で、医師とケアマネの連携に報酬がつく方向で検討されそうです。厚生労働省自身がその方針ですので、反対する団体は無いと思います。
居宅サービス事業所は居宅介護支援事業所との連携を運営基準上義務づけられています。従わなければ基準違反で最悪指定取消です。サービス担当者会議の出席費用は、介護報酬に包括されています。私は「サービス事業所が協力してくれない」と聞くと、「じゃ、給付管理表に載せたげなければいい」と言います。
ただ医師にとっては居宅療養管理指導しかありません。それも往診か訪問診療をしている場合に限られる。せめて文書(定められた書式)でもって居宅介護支援事業所とやりとりし、診療情報提供書料を算定するくらいなどしないと、なかなかボランティアでは参加してもらえないでしょう。
2005.05.28 Sat l ポイント. URL l 編集
早速のお返事ありがとうございます。ぱそこんが壊れて読むのが遅くなりました。
そうか・・・事業所のケア介護出席は義務なのですね。私の場合割に皆さん協力的なのであんまり苦労はないのですがでも、忙しいnoを無理してもらっているので心苦しく思っているのです。私は元外来ナースなので医師がぎりぎりの時間内で外来診療をして走り回っているのも知っているので文書書いてほしいともいえずしかし、細かいところに不安を感じて医師に確認とりたく思いほんとにジレンマに陥ります。
 早く医師と連携の取りやすい環境になってほしいです。
 今後ともいろいろ教えてください。どうもありがとうございました。
2005.05.30 Mon l kanamama. URL l 編集

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