１．在宅における連携の強化と病院等による後方支援
主治医が中心となって、医療関係者のみならず、介護・福祉関係者との相互の情報共有や連携が必要。このため主治医とケアマネが中心となって、カンファレンス等を通じて情報共有や連携をし、必要な指導及び助言を行うことを評価する。
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これは現行の居宅療養管理指導そのものである。確かにこれが医師にとって算定しにくいため、ケアマネとの連携も進まないといった現状がある。これを反省して、居宅療養管理指導を診療報酬に持って行こうという考えか？
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また、患者の病状の急変等に伴い入院が必要となった場合に、在宅での診療内容や患者の意向を踏まえた診療が可能となるよう、あらかじめ決められた連携医療機関に円滑に入院ができたことをさらに評価する。
２．訪問看護
居宅において安心して療養できる環境を整えるには、24時間連絡が取れる体制をとることが重要であることから、24時間対応ができる体制を整備する上で十分な評価を行う。
また、人工呼吸器装着者等に対して、現行の医療保険の標準的な訪問時間を超える長時間の訪問や、気管切開からの吸引を行う患者に対する週４日以上の訪問等、患者の状態によって重点的なケアを行っている実態があることから、こうした対応について評価する。
３．居住系施設等における医療
施設へ往診する場合の評価については、往診にかかる時間的・距離的な負担等が少ないこと等を考慮し、適正に評価する一方、居住系施設等の患者に対して行う計画的な医学管理は、個々の患者に対して指導・管理等を行うことを評価しているため、往診等の機会費用の評価とは別に、施設内で疾病の管理等の医療サービスが提供できる体制となっているかという点を踏まえ、評価する。
また、医師以外の医療従事者の訪問等に係るサービスについても医師と同様の方向で検討する。
４．終末期医療
患者が望む終末期医療が行われるよう、本人から書面等で示された終末期に希望する診療内容等について、医療関係者等で共有するとともに、終末期の病状や緊急時の対応等について、あらかじめ家族等に情報提供等を行うことが重要であり、これらについて診療報酬上の評価をする。
また、在宅患者の看取りについて、死期が迫った患者やその家族の不安、病状の急激な変化等に対して、頻回にわたる電話での対応や訪問看護を実施していることから、終末期における訪問看護について評価を一層充実することとする。
☆介護給付費分科会続報
新たに設定する「看取り体制」の要件として、�）椰佑泙燭浪搬欧瞭碓佞亡陲鼎�ターミナルケア計画の作成、��医師、看護師らが共同でターミナルケア計画を実施、�Ｆ�所者が入所施設や居宅で死亡した場合、などが示されている。ここでいう「居宅」とは自宅以外に退院時連携加算算定対象と同様の社会福祉施設も含まれている。
また、「医療機関併設型小規模介護老人保健施設」については、従来に比べて在所期間の長い利用者が増えることから、180日の算定上限が撤廃される。支援相談員と介護支援専門員は非常勤でも可とする。
委員からは、医師の人員基準は既存型同様１人にとされていることから、医療の必要度が高い入所者へ、オンコールや他医療機関からの往診で十分な医療サービスを提供できるのか、不安視する声が続出した。
☆中医協診療報酬基本問題小委員会から
12日に行われた中医協・診療報酬基本問題小委員会では入院医療についての論点を提示。地域医療退院時共同指導料について、従来までの医師、看護師に加えて新たに歯科医師や薬局薬剤師が共同指導に参加した場合も評価する方針。また訪問看護ステーションの看護師らが患者の退院当日に支援した場合も評価する方針を示した。このように多職種協働により患者の情報を共有し、患者をスムーズに入院から外来・在宅に移行させることに診療報酬で評価する方向。
「退院後の生活を見越した計画的な入院医療」では、慢性疾患で通院している患者が急性増悪して入院する際、在宅主治医から病院担当医に対して診療歴・薬剤歴などの情報提供について、さらに患者の病状が安定した後は基本的な日常生活能力や認知機能・意欲などについて検査を実施し、これをもとに退院後の生活を見越した診療計画を作成することも診療報酬で評価する意向。
「退院前後の支援」では、患者が退院した後に在宅主治医が引き続き療養上必要な指導を行った場合や、退院が困難な患者に対して看護師や社会福祉士らがその要員を把握し、在宅主治医や訪問看護ステーションへの連絡を通して退院支援計画を立案し、これに基づいて退院できた場合にも診療報酬で評価する方針。あわせて、訪問看護ステーション看護師等による退院前の指導や退院時の支援が十分に行われるように報酬面で評価することも提案された。
☆財務省・財政制度等審議会から
政府・与党が表明している高齢者医療費の負担増凍結について財政制度等審議会は、現役並み所得の高齢者には負担を求めるべきとの意見が相次いだ。
厚労省社会保障審議会・介護給付費分科会が12日開かれ、療養病床からの転換先としての老健における報酬案を提示した。これまでの「介護施設等の在り方に関する委員会」等では既存の老健とは別類型を立ち上げるとしていたが、分科会では既存の老健の施設サービス費に加算を設定する方針を示した。名称も「（仮称）医療機能強化型老健」ではなく、当面「転換型老健」とする。
なお、加算は療養病床から転換した老健のみ取得可能。夜間など日勤以外の時間帯に、喀痰吸引や経管栄養など看護が必要な入所者の割合が一定以上いることを要件とする。報酬は夜間帯の常勤医師のオンコール体制や他の医療機関の医師による往診、看取り体制や個別の医療処置、夜間の看護職員配置や医療ニーズに応じた物品費を新たに評価する。他の医療機関の医師による往診は診療報酬で評価し、それ以外は既存の施設サービス費に加算する。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ それでなくても在宅医療のニーズに対し、往診を行う医療機関や24時間体制を敷く訪問看護ステーションが不足する現状で、診察したこともない患者（入所者）に対して往診する医療機関や訪問看護ステーションがどれだけあるのか？転換型老健の医師の基準は既存と同様１名とするとしている。これでは入所者が安心して入所してられないし、医療処置の負担が増す看護職員等による医療ミス等の可能性も高くなるのではないか？
やはりどう考えても医療費削減がまずありきの「療養病床削減」は無理がありすぎる。
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☆１０月１日の記者会見で 舛添厚労大臣
・社会保障費の自然増2,200億円の圧縮について「もうほぼ限界に達している」と毎年度機械的に2,200億円を圧縮すべきとする考え方を見直す必要性があるとの考え方を示した。
・産科や小児科の勤務医の負担軽減に向けて、診療報酬で評価することを強調。
・療養病床再編成に関して地方などから反発が強いことについて「社会的入院は阻止するという理想を追いながら、激変緩和措置を考えていきたい」と述べた。
☆特養の医療処置への対応は可能との見解 政府答弁書
・特養の看護師の24時間連絡体制を確保する重度化対応加算算定施設は６割を超えており、医療処置にも対応できるとした答弁書を政府が作成。山井議員（民主党）の質問に対するもの。
☆10月３日の中医協基本問題小委員会
・厚労省が小児科医の負担軽減に向けて小児入院医療管理料の評価を引き上げる方向性を示したことについて委員から、管理料をあげてもそのまま医師に行くものではない。知恵を絞らないと勤務医の負担は軽くならないとの指摘。
・７：１入院基本料について大学病院での届出が拡大したことにより地域医療が混乱したとの指摘がについて、看護必要度の高いところを点数で評価する方向で議論を継続するとの方向性を示す。
☆10月４日の「後期高齢者医療の在り方に関する特別部会」
・骨子に記した入院医療について、退院後の生活を見越した診療計画の重要性や、関係職種が連携して行う退院調整を診療報酬で評価する方向性を示す。これに対して「これまで退院は医師が決めていたが、本来は院内で関係職種が集まって、退院後の生活を見越して決めるべき。こんな当たり前のことができてなかったので、今後は違う形で診療報酬を考えて欲しい」と医師委員が意見した。
☆来年度からかかりつけ医にも緩和ケア研修 厚労省
・まず各都道府県の緩和ケア専門医を集めて指導者講習会を開催し、この専門医が指導者として地域の病院医師やかかりつけ医に対して研修を行う。
☆24時間体制のモデル事業実施が少ない 厚労省・訪問看護推進事業
・３日に開催された全国看護行政担当者説明会で厚労省は「訪問看護推進事業」の現状を報告。この中で24時間体制の訪問看護について、モデル事業を実施している自治体が少ない」と指摘し、協力を求めた。同様に緩和ケア認定看護師らを訪問看護ステーションなどに派遣する「在宅ホスピスアドバイザー派遣事業」の実施も特に少ない模様。
このほか来年度の概算要求で「医療依存度の高い在宅療養者に対する訪問看護・訪問介護の一体型サービス提供モデル事業」を計上しており、難病やターミナルの在宅療養者に対し、看護職と介護職が一体的に支援する体制を検討する予定。
☆国民医療費で事業主負担の増加を 厚労省原医療課長
・原医療課長は、社会保障費2,200億円の圧縮に向けて被用者保険間での財政調整について、「事業主負担が世界的に見ても軽い」とし、国には財源がなく患者負担も増やすわけにはいかないので、事業主負担の増加しか手だてがないとの認識を示した。
☆情報の公表に来年度から新たに２２項目を追加
・シルバーサービス振興会は情報の公表制度に来年度から追加する22サービスの公表項目案をまとめた報告書を発表。今年７月〜10月に実施したモデル事業の結果を踏まえ、調査項目を再度検討して公表する予定。
療養病床再編後の介護施設等の在り方についての審議会である厚生労働省「介護施設等の在り方に関する委員会」が９月28日に開かれ、これまでの議論の最終とりまとめのための議論を行った。委員からは、訪問看護の事業所数や利用回数を増やすべきだとの指摘が多数あった。
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比較的重度の医療が必要な方が入院する「介護療養型医療施設」がなくなるのだから、今後ますますそういった方が在宅で療養するケースが増えてくる。となると在宅医療を行う医療機関はもちろんのこと、それを支える訪問看護の需要は増えるのは当然である。在宅療養支援診療所も今後政策誘導で増えてくることが予想されるし、そうなると24時間体制の訪問看護ステーションとの連携が必要なため、きちんとした“チームケア”ができる訪問看護ステーションが求められることになる。
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同委員会の検討結果を踏まえ、医療機能強化型老健をはじめとする報酬や基準についての検討は介護給付費分科会で、介護施設体系や介護サービスの在り方については介護保険部会で、それぞれ継続して議論される模様。
厚労省鈴木康裕老人保健課長は、訪問看護を強化する必要性を説く委員の意見に対し、「日本の訪問看護師数は諸外国と比べ圧倒的に少なく、行政としても問題意識を持っている。今後どのような対策が必要かモデル事業も含めて検討したい」と、今後具体的に検討する方針を示した。
