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 診療報酬の方で4月20日付で「疑義解釈資料(その7)」が発出されています。その中でリハビリテーションについてのもの、特に一番最後のQ&Aを見ると、4月において介護保険と医療保険両方でリハビリを受けたとしても必ずしも“一律に”不可としなくても、というか上手にバトンタッチできるような“緩和措置”(?)と取れるような内容です。


【7 リハビリテーション】

(問10)平成19年4月1日以前に疾患別リハビリテーションの算定日数の上限を超え、介護保険によりリハビリテーションを行っていた患者が、同一の疾患等について疾患別リハビリテーション医学管理を受けることはできるのか。

(答)

疾患別リハビリテーション医学管理料の算定対象患者であって、計画的な医学管理の下に定期的なリハビリテーションを行う必要がある患者であれば、疾患別リハビリテーション医学管理を受けることは可能である。ただし、介護保険におけるリハビリテーションを実施している月にあっては、疾患別リハビリテーション医学管理料は算定できない。



(問11)平成19年4月1日から新たに算定日数の上限の除外対象患者とされた、慢性閉塞性肺疾患、心筋梗塞又は狭心症の患者で、3月以前に疾患別リハビリテーション料の算定日数の上限に達し、介護保険におけるリハビリテーションを実施していた患者は、4月1日より疾患別リハビリテーションが算定できることとなるのか。

(答)

そのとおり。ただし、逓減後の疾患別リハビリテーション料の点数を算定する。



(問12)疾患別リハビリテーション医学管理料を算定すべきリハビリテーションは、疾患別リハビリテーションと同様の訓練内容と考えてよいか。

(答)

そのとおり。



(問13)疾患別リハビリテーション医学管理料は、入院・通院に関係なく算定可能か。

(答)

疾患別リハビリテーションと同様であり、そのとおり。



(問14)理学療法士等の従業者が1日に実施できる単位数には、疾患別リハビリテーション医学管理料を算定すべきリハビリテーションに係る時間数も含まれるのか。

(答)

そのとおり。



(問15)疾患別リハビリテーション医学管理料には消炎鎮痛等処置等が含まれるが、リハビリテーションを実施することが多い場合に、当該リハビリテーションに係る費用を消炎鎮痛等処置で算定すれば、疾患別リハビリテーション医学管理料2回分よりも高い診療報酬を請求できる場合がある。このような取扱いは可能か。

(例:定期的なリハを1月に15日行った場合)

・脳血管疾患等リハ医学管理料(Ⅱ)260点×2(回)=520点

・消炎鎮痛等処置35点×15(日)=525点

(答)

機能の向上又は維持を目的とするリハビリテーションと、疼痛を緩和させるマッサージ等とは全く異なるものである。従って、リハビリテーションを行ったのであれば、当然疾患別リハビリテーション医学管理料を算定することとなる。



(問16)疾患別リハビリテーション医学管理料を算定した月でリハビリテーションを行わない日の外来管理加算は算定可能か。

(答)

算定できない。



(問17) 疾患別リハビリテーション医学管理料の算定対象患者は、「特掲診療料の施設基準等別表第九の八に掲げる患者であって、別表第九の九に掲げる場合に該当する患者以外の患者」であれば介護保険の要支援・要介護認定の有無や特定の疾病の有無等に関わらず対象となると考えるがいかがか。

(答)

そのとおり。ただし、介護保険におけるリハビリテーションを実施している月に

あっては、疾患別リハビリテーション医学管理料は算定できない。



(問18)疾患別リハビリテーション医学管理料を算定している患者が、新たな疾病を発症し、若しくは急性増悪等により改めて疾患別リハビリテーションを実施すべき状態となった場合は、改めて疾患別リハビリテーション料を算定できると考えるがいかがか。

(答)

そのとおり。



(問19)「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病の者」は要支援・要介護認定を受けていなくても状態が該当すればよいか。

(答)

要支援又は要介護の認定を受けた者であることが必要である。



(問20)疾患別リハビリテーション医学管理料のみを算定している患者に対し、H003-2リハビリテーション総合計画評価料を併せて算定することができるの

か。

(答)

算定できない。総合計画評価料は、疾患別リハビリテーション(Ⅰ)を届け出ている保険医療機関であって、疾患別リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを行った場合に算定できるものである。



(問21)運動器リハビリテーション料については、発症、手術又は急性増悪から150日以内に限り算定できることとなっているが、「前腕骨骨折」でのリハビリテーションが終了し、「手関節不全拘縮」として治療を開始した場合は、当該日を新たな発症日として、新たな運動器リハビリテーション料を算定できるのか。

(答)

一般的には、「前腕骨骨折」のリハビリテーションは、手関節拘縮等の廃用性の疾患が発症しないように実施されるべきものであり、新たな疾患が発症したものとして取り扱うことは想定していない。



(問22)運動器リハビリテーションを行っている傷病等について、患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後診療を再開する場合などは、初診として取扱い、新たな発症日となるのか。

(答)

患者の都合により診療を中止し、1月を経過した後診療を再開した場合でも、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推測される場合には、再開日が初診日とはならない。

また、同一の疾患等について運動器リハビリテーションを再開するのであれば、当該リハビリテーションの起算日は患者が診療を中止する前の当初の発症日等となる。



(問23)「膝の変形性関節症」での運動器リハビリテーションが終了した日以降、「脊椎疾患」や「隣接関節疾患」などで、新たな運動器リハビリテーション料を算定できるのか。

(答)

脊椎疾患等の傷病が新たに発症したものであれば算定できる。なお、脊椎疾患等の慢性的な疾患については、膝変形性関節症に対するリハビリテーションを実施中に既に発症していた可能性が高いことから、発症日を十分に確認する必要がある。



(問24)特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(平成18年3月6日保医発第0306003号)において、疾患別リハビリテーションの届出様式が改正されているが、受理通知は従前のままで良いか。

(答)

良い。



(問25)失語症などの言語聴覚療法が必要な疾患を含む疾患に係る脳血管疾患等リハビリテーションが必要な患者について、作業療法及び理学療法を実施している保険医療機関に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合には、他の保険医療機関で言語聴覚療法を実施しても良いか。

(答)

同一の疾患等に係る疾患別リハビリテーション又は疾患別リハビリテーション医学管理については、一つの保険医療機関が責任をもって実施するべきである。ただし、言語聴覚療法を実施できる保険医療機関が少ないこともあり、当分の間、他の保険医療機関において、言語聴覚療法を実施し、言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料又は疾患別リハビリテーション医学管理料を算定しても差し支えない。

また、当該患者に係るリハビリテーション実施計画については、両保険医療機関においてリハビリテーションの進捗状況等を確認しながら作成すること。

なお、この取扱いは言語聴覚療法に限られるものであり、同一の疾患等について、業療法と理学療法を別の保険医療機関において実施することはできないので留意

すること。



(問26)平成19年4月から、介護保険におけるリハビリテーションに移行した日以降は、同一の疾患等について医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できないこととされている。患者の状態によっては、医療保険における疾患別リハビリテーションから介護保険におけるリハビリテーションへの移行にあたって、移行当初に医療保険におけるリハビリテーションを併用した方が良い場合もある。そのような場合どのように取り扱えばよいか。

(答)

医療保険における疾患別リハビリテーションを実施している期間において、介護保険におけるリハビリテーションに円滑に移行できるようなリハビリテーション実施計画を作成し実施するべきであり、原則として、介護保険におけるリハビリテーションに移行した日以降は、医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できない。

ただし、患者の状態や、医療保険における疾患別リハビリテーションを実施する施設とは別の施設で介護保険におけるリハビリテーションを提供することになった場合などでは、一定期間、医療保険における疾患別リハビリテーションと介護保険のリハビリテーションを併用して行うことで円滑な移行が期待できることから、必要な場合には、診療録及び診療報酬明細書に「医療保険における疾患別リハビリテーションが終了する日」を記載し、当該終了する日前の1月間に限り、同一の疾患等について介護保険におけるリハビリテーションを行った日以外の日に医療保険における疾患別リハビリテーション料を算定することが可能である

また、医療保険における疾患別リハビリテーションが終了する日は、算定日数の上限の日以前の場合もあり得るが、最初に設定した日以降については、原則どおり、同一の疾患等について医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できないものであるので留意すること。



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2007.04.26 Thu l 最新情報 l COM(0) l top ▲
 4月18日付の読売新聞に「24時間在宅医療を実現…医療改革厚労省案」という記事が掲載されていた。

当該記事はこちら


 要は1人の診療所医師だけでなく、主治医と副主治医、それを支える連携医(眼科、耳鼻科等)、
さらには病院による“チーム医療”によって一人の患者を診ていくシステム。これはまさに長崎Dr(ドクター)ネットのやり方そのものである。

長崎Dr(ドクター)ネット


 厚労省は、本気で社会保障費を削減するために、在院日数を減らし、介護療養型を廃止し、患者を在宅に返したいようであり、「在宅での受け入れ態勢が整っていないのに患者の追い出し施策をする」との反対意見に対応する施策を考えてきている。
 先の介護保険法改正に際し、在宅チームケアの先進的取り組みを行っていた尾道市の方式を取り入れるべく、当時の尾辻厚労大臣まで現地に視察に訪れているし、この長崎Dr(ドクター)ネットも厚労省からいろいろヒアリングを受けていると聞く。
 これらの地域では理想的ないわゆる“多職種協働”の在宅チームケアを現に実践しており、これによって医師にとっても、ケアマネ他介護サービス従事者にとっても、さらに患者本人・家族にとっても在宅医療・介護生活が負担の少ないものとなっている。
 具体的はことは長崎Dr(ドクター)ネットのサイトをご覧いただければだいたいイメージできるかと思うが、主治医(主に内科系)には副主治医がいるので一人で24時間体制を担う必要はない。さらに眼科、耳鼻科、整形外科等の連携医に、他疾患は任すことができる。口腔ケアは歯科医師や歯科衛生士が、栄養ケアは管理栄養士が、薬剤管理は薬剤師がいる。定期の訪問診療の合間は訪問看護が埋めてくれる。患者の状態が悪くなったらいつでも受け入れてくれる後方支援病院がある。そして在宅介護面については、ケアマネを核とするケアチームが控えている。つまり“一人の患者を地域のみんなで支えるシステム”である。こういうシステムが整備されていれば、患者やその家族は安心して在宅医療・在宅介護を受けられるし、医師やケアマネをはじめ、それぞれのスタッフの負担も少なく、病院は安心して退院させられるし、在宅医療チームがしっかりしているので、すぐに状態が悪くなって帰ってくるという悪循環もなくなる。だから本当に入院治療が必要な患者をタイムリーに受け入れることができる。
 これだけのスタッフ・体制(だけ)を見ると、まさに介護療養型医療施設そのもの(実際にこのようなシステムが機能しているかどうかは千差万別であろうが)であり、在宅でその体制ができるのであれば、受け入れ態勢さえ整えば在宅に帰れる患者が多い(と思われている)ため、介護療養型医療施設は不要、という発想も浮かんでくるのであろう。
 それは別として、医師をはじめ上記の職種・事業所等は、患者・利用者のために、ひいては自らのために、お互いに連携することの重要性・必要性を認識し、積極的に手を組み合うことが求められる。

ところで読売新聞は、このようなシステムができると勤務医の負担が減るという方向に持って行ってる。あながち間違いではないが、やはりピントがずれてるといえよう。勤務医の疲弊の原因は、国民の病院志向と医療費削減による医師減らしによるものであって、在宅医療システムが整備されたとしても、そう簡単に勤務医の疲弊は減らない。特に小児救急の現状は悲惨で、ちょっと熱が出た程度で救急病院を受診、あるいは救急車を呼ぶ、ひどいのになると、外来時間中は何時間も待たないといけないのでわざわざ夜間に受診する不届き者もいると言う。これらのゲートキーピングのため、開業医が例えば輪番で夜間診療を行う、あるいは休日急病診療所に交替で勤務するなどして、必要と認めたもののみ病院に後送するというシステムは必要であろうが、今回の厚労省案とは別の次元のものである。

 また、「厚労省は、08年度の診療報酬改定の検討で、開業医の休日や夜間勤務の診療報酬を手厚くし、平日の初診料や再診料などを下げたい考えだが、日本医師会などの強い反発が予想される。」としているが、在宅医療の基盤整備促進については日本医師会も推奨しており、今年の1月頃に地域の医師会に向けて日本医師会としての指針を示したという報道があったところである。ただ、「初診料や再診料を下げる」という部分については反対するであろう。日本医師会や各府県・地域の医師会役員は、いくら交替制であっても24時間体制ができるような体力もない高齢者が多いようなので。それこそ在宅療養支援診療所の届けをして在宅医療に特化するなど24時間体制を取れば、初診料や再診料が下げられても収入としては当然そちらの方が多くなるだろう。もはや在宅医療をやらないと医療機関は生き残っていけない時代が到来する?でもこれは、ケアマネをはじめ介護関係者にはむしろ歓迎材料である。従来から在宅医療に熱心な医師ほど、介護保険や在宅介護にも認識が深く、ケアマネ等との連携も積極的であるからだ。
2007.04.18 Wed l 最新情報 l COM(0) l top ▲
 医療系の居宅サービスをケアプランに位置づける際、ケアマネは利用者の主治医の指示をうけることとされている。同様に医療系サービス事業所の方も医師の指示を受けることが必要となっている。この両者を混同してしまって、「訪問看護指示書はケアマネが受けるもの」と勘違いしているケース(これは極端な例)をはじめとして、いろいろと混乱が見受けられるので、再度「医師の指示」について解説してみたい。

 まず、ケアマネ側の根拠法令

「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」の第13条「指定居宅介護支援の具体的取扱方針」
 十八 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師(以下「主治の医師等」という。)の意見を求めなければならない。
 十九 介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行うものとする。


 当該基準の解釈通知
 
⑱ 主治の医師等の意見等(第18号・第19号)
 訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導及び短期入所療養介護については、主治の医師又は歯科医師(以下「主治の医師等」という。)等がその必要性を認めたものに限られるものであることから、介護支援専門員は、これらの医療サービスを居宅サービス計画に位置付ける場合にあっては主治の医師等の指示があることを確認しなければならない。
   このため、利用者がこれらの医療サービスを希望している場合その他必要な場合には、介護支援専門員は、あらかじめ、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。
 なお、医療サービス以外の指定居宅サービス等を居宅サービス計画に位置付ける場合にあって、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、介護支援専門員は、当該留意点を尊重して居宅介護支援を行うものとする。


 一方、サービス提供側である訪問看護の場合は、
「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」の第69条←省略して解釈通知のみ


⑸ 主治医との関係(居宅基準第69条)
 ① 指定訪問看護事業所の管理者は、指示書に基づき指定訪問看護が行われるよう、主治医との連絡調整、指定訪問看護の提供を担当する看護師等の監督等必要な管理を行わなければならないこと。なお、主治医とは、利用申込者の選定により加療している医師をいい、主治医以外の複数の医師から指示書の交付を受けることはできないものであること。
 ② 居宅基準第69条第2項は、指定訪問看護の利用対象者は、その主治医が指定訪問看護の必要性を認めたものに限られるものであることを踏まえ、指定訪問看護事業者は、指定訪問看護の提供の開始に際しては、利用者の主治医が発行する訪問看護指示の文書(以下「指示書」という。)の交付を受けなければならないこととしたものであること。
 ③ 指定訪問看護事業所の管理者は、主治医と連携を図り、適切な指定訪問看護を提供するため、定期的に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を主治医に提出しなければならないこと。
 ④ 指定訪問看護の実施に当たっては、特に医療施設内の場合と異なり、看護師等が単独で行うことに十分留意するとともに慎重な状況判断等が要求されることを踏まえ、主治医との密接かつ適切な連携を図ること。
 ⑤ 保険医療機関が指定訪問看護事業者である場合には、主治医の指示は診療録に記載されるもので差し支えないこと。また、訪問看護計画書及び訪問看護報告書についても看護記録等の診療記録に記載されるもので差し支えないこと。


 次に通所リハビリテーションの場合は、基準省令第114条「具体的取扱方針」

 一 指定通所リハビリテーションの提供にあたっては、医師の指示及び次条第1項に規定する通所リハビリテーション計画に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立に資するよう、妥当適切に行う。

 同第115条「通所リハビリテーション計画の作成」
  医師及び理学療法士、作業療法士その他専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる通所リハビリテーション事業者(以下「医師等の従業者」という。)は、診療又は運動機能検査、作業能力検査等を基に、共同して、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、リハビリテーションの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した通所リハビリテーション計画を作成しなければならない。


 そしてその解釈通知 

② 通所リハビリテーション計画は、医師の診察内容及び運動機能検査等の結果を基に、指定通所リハビリテーションの提供に関わる従業者が共同して個々の利用者ごとに作成するものであること。

⑤ 通所リハビリテーション計画は診療又は運動機能検査、作業能力検査等を基に、居宅基準第115条第1項にいう医師等の従業者が共同して、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて作成されなければならないものであり、サービス内容等への利用者の意向の反映の機会を保障するため、指定通所リハビリテーション事業所の管理者は、通所リハビリテーション計画の作成に当たっては、その内容等を説明した上で利用者の同意を得なければならず、また、当該通所リハビリテーション計画を利用者に交付しなければならない。


 以上でおわかりの通り、まず訪問系のサービス(訪問看護、訪問リハ、医師・歯科医師以外の居宅療養管理指導)は、主治医がそれらのサービスを必要と認め、それらのサービス事業所(主治医と同じ医療機関の場合もある)に対し、サービス実施の指示を出す。指示の出し方は、過去のブログ参照。ケアマネはケアプラン作成に際し、主治医が医療系サービスを必要と認めているか(事業所に指示を出しているか)を確認するのであって、ケアマネに対してこれらのサービス実施についての指示が出るわけではない。そもそも居宅介護支援の指定基準に記されている条文の真意は、そもそも主治医を無視してケアマネが勝手に医療系サービスを位置づけることはできない、ということであろう。かといって、逆に主治医からなんの連絡もなかったら、訪問看護等の医療系サービスは位置づけなくてもいい、あるいは位置づけてはいけない、という超消極的態度もよくないが。
 主治医の意向の確認は、後で述べる通所・短期入所も同じく、アセスメントの後、原案の作成段階で行っておくべきである。その上で、主治医も参加してサービス担当者会議を開催するのが最も望ましい。

 一方通所リハビリテーションと短期入所療養介護については、いずれも長時間のサービスであることと、何よりリハビリが中心であるため、患者(利用者)の健康状態を医学的見地から判断していただく必要がある。いわゆるリハビリ指示せん等リハビリ計画については、サービス提供事業者側の医師の役割であるが、そこに至る前の段階でのリハビリの可否や行う上での留意点(例えば禁忌等)は、患者の状態をよく知っている主治医の役割である。専門的な医学的な留意点等の情報については、主治医から事業者側の医師に診療情報提供書でやりとりしていただければ結構なので、そこに至るまでの橋渡しというか調整がケアマネの仕事である。
2007.04.12 Thu l 勉強会 l COM(6) l top ▲
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