平成18年度介護報酬改正において、下記のサービスについて「重度化対応加算」 等の加算が創設され、当該加算を算定するには平成19年3月31日までは常勤の看護職員の配置が、また、平成19年4月1日以降は常勤の正看護師の配置が必要とされていたが、この度、平成20年3月31日までは常勤の看護職員の配置で加算を算定できるように基準が改正された。
【対象サービス及び加算項目】
介護老人福祉施設 重度化対応加算
地域密着型介護老人福祉施設 重度化対応加算
短期入所生活介護 夜間看護体制加算、在宅中重度者受入加算
特定施設入居者生活介護 夜間看護体制加算
厚生労働省は、事業所・施設への指導・監督を見直し、指導指針、監査指針も改正した。この指針に基づき新たに「介護保険施設等実地指導マニュアル」を作成し、都道府県や市町村に通知した。具体的な変更点は、�〇愼海抜萄困量棲硫宗↓◆崋膣禹�項・着眼点」の廃止、��書面指導の廃止、�い海譴泙任了楡澆錬嫁�に１回、事業所は３年に１回という実地指導の回数規定を廃止、�セ愼各睛討蝋睥霄垉埖塰瓢漾⊃搬旅澗�禁止等の観点による「運営指導」と、各種加算を中心とした適正な算定を指導する「報酬請求指導」となっており、ケアの質の向上を目指すことを目的に実施するとし、質の高いサービス事例は他事業所にも情報提供することとなっている。
形骸化している実地指導を見直し
介護保険施設等実地指導マニュアルの「はじめに」に、「『施設・事業所が行う介護サービスの提供が、個別ケアプランを含むアセスメントからの一連のプロセスを基に行われることが重要である』という考えのもとで、このマニュアルは作られている」と実地指導に対する厚労省の考えを示し、「真の意味で利用者の尊厳を守りつつ事業者支援のための行政指導が実現するかどうかは、地方自治体の指導内容、指導方法にかかっているといっても過言ではありません」と、都道府県、市町村の姿勢が重要であることを強調している。そして未だに施設等で高齢者虐待や身体拘束等の高齢者の尊厳を侵すケアが見受けられ、また、個別ケアプランの未作成や多職種によるチームケアができていないケースも見受けられること、あわせてこれまでの指導は、人員・設備・運営基準の遵守及び適切な介護報酬の請求事務についてのみ重点がおかれ、ケアの質の向上には不十分であったと指摘している。
今後の指導は介護サービス事業者等の育成・支援を念頭において実施するとし、まず従来、項目に沿ったチェック指摘型の指導の原因となって形骸化し、本来の指導目的に即したものでないと指摘を受けている「主眼事項・着眼点」を廃止。同時に意味のない「書面指導」も廃止し、実地指導は施設は原則２年に１回、事業所は原則３年に１回と決められていたものを、各自治体において効率的かつ効果的に実施することとしている。
実地指導の内容は、まず「運営指導」において、高齢者虐待や身体拘束についての理解の促進、防止のための取り組みの促進について指導を行うとともに、個々の利用者毎の個別ケアプランに基づいたサービス提供を含む一連のプロセスの重要性について、理解を求めるためのヒアリングを行い、生活支援のためのアセスメントとケアプランの作成等が適切に行われ、個別ケアの推進によって尊厳のある生活支援の実現に向けたサービスの質の確保・向上が図られるよう指導する。次に「報酬請求指導」において、報酬基準等に基づき必要な体制が確保されているか、他職種との協働は行われているかなど届け出た加算等に基づいた運営が適切に実施されているかをヒアリングし、請求の不適正な取扱について是正を指導する。
なお、実地指導の結果、利用者の生命の危険がある場合や悪質な不正請求等が判明すれば、その時点で監査に切り替えて実施されるが、算定上の解釈の誤り程度であれば実地指導の中で是正される。 また、集団指導も見直され、介護報酬の請求の仕組みや介護サービス情報の公表制度、事業所の指定更新制度などを中心とし、介護報酬改定による算定ルールの変更を知らずに誤って請求することなどを防ぐとしている。
従来の実地指導における「運営指導」では、運営規程、重要事項説明書、各種マニュアルの整備、苦情処理体制、守秘義務体制などがチェックされていた。これらが「介護サービス情報の公表」でもチェックされる（情報の公表では「ある」「ない」だけだが）ことからムダと考えていたが、今回実地指導から外してきた。同時にそれらのチェックを定めた「主眼事項・着眼点」があることにより、“自分で考える”ことをせず、実際のサービス現場を想像することもなく、ただひたすら項目通りにチェックするだけの指導官を多数生み出していたと言える。今回これも廃止し、ケアの質の向上を目指すことを目的とし、具体的なプロセスを指導することになった。ということは、指導官もケアの具体的な内容を詳細に、グローバルに理解しないと適切な指導はできない。地方自治体において相当熱心な勉強が求められる。
介護サービスに求められるケアの質の向上
新たな実地指導において、施設・事業所には
�’�知症を含む基本的なケアの知識
�⇒�用者本人等を十分にアセスメント（利用者の機能状態などの把握）
�Ｍ�用者本位の個別ケアプランの作成
�たΠ�一人一人が専門家としてアプローチすることの重要性
�ゥ繊璽爐箸靴童鎚魅吋△房茲蠢箸犹兩�や体制づくり
�Ω鎚魅吋▲廛薀鵑亡陲鼎い唇賚△離廛蹈札垢陵�解と実行
�Щ楡漾�事業所全体で一体となって取り組める体制づくり
を求めており、また行政側には、
行政自らが施設・事業者の取り組みを支援する形で標準的なプロセス指導（どのようにすれば利用者に対する適切なケアになるか、サービス提供側が利用者の行動要因に目を向けるような援助的な指導）を実施する
ことを求めている。
また、実地指導を実施するにあたって指導担当者は、以下の点に留意して臨むことを求めている。
○実地指導に臨む姿勢
実地指導は、不適正なサービスを取り締まることを目的として行うものではないことから、摘発と認められるような言動・行為は厳に慎むこと。
○介護についての理解
指導監督事務を専管とする部署が実地指導を実施する場合にあっては、介護に関係する知識が必要不可欠であることから、介護保険の主担当課と十分に連携を取り、実地指導にあたること。
○施設・事業所との信頼関係
実地指導においては、行政と施設・事業所相互間の信頼関係なくして実行ある指導を担保できないことから、行政職員としても信頼関係を構築するためのコミュニケーション技術や対人援助技術等の基本的な考え方の理解が必要不可欠であること。
「報酬請求指導マニュアル」に基づく加算請求指導に関するＱ＆Ａ
Ｑ：「全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議」において説明された、介護保険施設等に対する介護保険法第２３条及び第２４条に基づく加算請求指導時における返還指導等の取扱如何。
Ａ：報酬請求指導マニュアルに基づく加算請求指導時において報酬基準等に適合しない場合については、その実施内容を十分考慮の上、具体的な指導として別紙を参考に適切な対応をお願いしたい。
なお、遡及する場合の遡及期間については、従来からの取扱により行われたい。
加算請求指導時における対応
１．実地指導において報酬請求の取扱いが不適切であることが判明した場合
(1)報酬上の措置等→適切な取扱いとなるよう指導
(2)遡及して返還→無し
(3)報酬請求の内容
○ 加算報酬上の基準要件を満たし、解釈通知に即したサービス提供を行っているが、不適切な取扱いが認められる場合
○ 解釈通知に即したサービス提供を実施していないものの、加算本来の趣旨を満たしていないとまではいえない場合
（例）
・ 利用開始時に利用者の状態等の把握はしているが、その内容が不十分
・ 本人及び家族への説明及び同意は得ているが、同意にかかる説明等が不十分
・ 多職種協働で行うべき計画書の作成が特定の職種のみで実施されている
・ 介護支援専門員等に情報提供は行っているが、その時期や内容等が不十分
・ 記録は保管されているが、記録内容が不十分
２．実地指導において基準等に不適合なことが判明した場合
(1)報酬上の措置等→適切なサービスの実施となるよう是正指導の上、加算報酬上の基準要検討を満たしていない部分について自己点検の上、過誤調整により返還させる
(2)遡及して返還→有り
(3)報酬請求の内容
○ 加算報酬上の基準要件を１つでも満たしていない場合
○ 解釈通知に即したサービス提供を実施していないことにより加算本来の趣旨を満たしていない場合
３．著しく悪質で不正な請求と認められる場合（指導から監査への変更を含む）
(1)報酬上の措置等→法第２２条第３項に基づく返還金及び加算の徴収
(2)遡及して返還→有り
(3)報酬請求の内容
加算報酬上の基準要件を満たしていない場合及び解釈通知に即したサービス提供が実施されていない場合であって、当該報酬請求の内容が著しく不正な請求と認められる場合
京都府では、介護保険担当課（介護保険事業室）において通所リハの医師の配置については「通所リハサービス提供時間中は、原則同一建物の中にいなければならない」と解釈されており、例えば老健で土曜日も通所リハを提供しているが常勤医師が休みの場合は人員欠如違反に該当するので、そういう場合は別の医師をその日に配置せよとされている。
病院の場合は24時間誰か医師がいるので問題ないが、診療所の場合、普通は医師は院長一人である。そして必ずしも外来診療時間＝サービス提供時間とは限らず（京都の場合、午前の診療が終わった後、中抜けの時間があって夜診がおよそ午後５時くらいから始まるのが通常）、外来診療をやっていない時間帯に往診等に行ったり、各種健診（検診）や予防接種に出かけたり、あるいは各種研修に出たりすることがある。京都府の解釈からすると、これらは全て人員欠如違反に該当してしまうことになる。
通所リハを実施する診療所医師ということは、通常、介護保険制度について認識があり、ケアマネとの連携の必要性も理解しており、いや、それ以前に在宅医療や地域医療に熱心で、歓迎すべき医師が多いのだが、通所リハを実施する医師は、それらから一切手を引かないといけないということになる。幸い、外来の合間に往診等に出かけてたからといって、即人員欠如違反として報酬返還を求められたケースは耳にしたことはないが、どうもしっくりいかない解釈である。
そこで、通所リハビリテーションにおける医師の仕事について考察してみた。
通所リハビリテーションの医師の基準は下記の通りである（指定基準解釈通知＝老企第２５号）。
◆通常規模の場合
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専任の常勤医師が1人以上勤務していること。
なお、指定通所リハビリテーションを行う介護老人保健施設であって、病院又は診療所（医師について介護老人保健施設の人員基準を満たす余力がある場合に限る。）と併設されているものについては、当該病院又は診療所の常勤医師との兼務で差し支えないものであること。
◆指定通所リハビリテーション事業所が診療所であって、指定通所リハビリテーションの提供が同時に10人以下の利用者に対して1体的に行われるものを単位とする場合
� ＾綮�
イ 専任の医師が1人勤務していること。
ロ 利用者数は、専任の医師1人に対し1日40人以内であること。
以上の通り通常規模は常勤、小規模はそのシバリがなく、いずれも「専任」という表現である。「専任」とは具体的にどういうことか？指定基準解釈通知の総則に用語の定義は記載されているが、「専ら従事する」「専ら提供に当たる」についてのみで、「専任」については記載されていない。そこで言葉の意味を調べてみると「もっぱらある一つの仕事だけを受け持つこと。また、その人。」とある。専任教員とか専任スタッフとか、要は掛け持ちしないということ。
では、通所リハビリテーションにおける「専任医師」の仕事とは何か？通所リハビリテーションサービス実施中に、ずっと現場に張り付いて利用者の状態をチェックすること？いや、それでは他の従業者同様「専従」になってしまう。「専従」は求められていない。では、医師の仕事とは何か？
先ほどの指定基準解釈通知を見てみると、「指定通所リハビリテーションの具体的取扱方針及び通所リハビリテーション計画の作成」の項に下記の通り記載されている。
�◆…冥螢螢魯咼螢董璽轡腑鷏弉茲蓮�医師の診察内容及び運動機能検査等の結果を基に、指定通所リハビリテーションの提供に関わる従業者が共同して個々の利用者ごとに作成するものであること。
また、介護報酬の解釈通知（老企第36号）のリハビリテーションマネジメント加算の項に、下記の通り記載されている。
�◆．螢魯咼螢董璽轡腑鵐泪優献瓮鵐箸砲弔い討蓮�以下のイからニまでに掲げるとおり、実施すること。
イ 利用開始時にその者に対するリハビリテーションの実施に必要な情報を収集しておき、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他職種の者（以下この項において「関連スタッフ」という。）が暫定的に、リハビリテーションに関する解決すべき課題の把握（以下この項において「アセスメント」という。）とそれに基づく評価を行い、その後、多職種協働により開始時リハビリテーションカンファレンスを行ってリハビリテーション実施計画原案を作成すること（以下 略）
つまり、通所リハにおける医師の仕事とは、診察（必ずしも保険診療とイコールではない）や運動機能検査等を行い、その結果を基に通所リハ計画やリハマネ用の計画に指導・助言あるいは指示することである。ということは、サービス提供時間中に必ずしもずっと事業所にいなくてもいいのではないか？
通所リハ計画やリハマネ計画のためのアセスメントを実施し、評価を行い、計画を作成し、サービスを提供してその結果を評価し、次の計画見直しにつなげていくというプロセスに、医師として関与していくこと、これが医師の仕事ではないか。
それは必ずしもサービス提供時間中にずっと同じ建物にいなくてもできることではないか。いや、むしろサービス提供時間外に行うことの方がおおいのではないか？
もし、リハビリ実施中に何か起こった場合のためについていないといけない、という考えなのだろうが、リハビリは実施中の問題ではなく、いかに適切な計画が作成されているかどうかが、事故につながるか否かに関わってくるものである。そういう意味では、通所介護でも個別機能訓練が理学療法士や作業療法士を配置して実施されているところもあるだろう。そこには医師の計画への関与どころか、機能訓練実施中の監視すら１秒たりともない（医師がいる事業所もあるだろうが）。そっちの方がよっぽど事故の危険性は高いのにだ。だから、「リハビリ実施中に何か起こった場合のため」に誰でもいいから医師を配置せよ、という考えはとんだお門違いのものであり、誰でもよくはなく、利用者個々の一連のプロセスを把握している医師の存在自体が大事なものと考える。
とある質問。
「特養入所者に対し、配置医師が点滴を行った。点滴注射の回路やガーゼ等は施設が用意したが、この医療材料費は入所者に徴収してもいいか？」
というもの。まぁ、特養の職員だから診療報酬点数表に詳しくないのは仕方ないかも知れないけれど（本当は必要な知識は勉強しておかなければならない）、この程度のケースは頻繁にあるはずなので、やはり勉強しておく必要はある。
配置医師が医療行為を行っても、初診料や再診料は算定できない。しかし、注射料、薬剤料、特定保険医療材料料は算定できる。その注射料（医科診療報酬点数表 第６部注射 Ｇ004点滴注射）の注１に「点滴にかかる管理に要する費用を含む」とある。解釈通知にも「(4)点滴注射の回路にかかる費用並びに穿刺部位のガーゼ交換等の処置料及び材料料については、所定点数に含まれ、別に算定できない」とある。
つまり、この医療材料費は診療報酬で評価されているので、配置医が用意しなければならない。この費用を医師が入所者や施設に負担を求めることは不当行為（それでなくても混合診療）であり、材料を負担した施設がその費用を入所者に求めることも然りである。
老健の場合はどうか？老健入所者には注射料自体が算定できない（厚生労働大臣が定める場合を除く）。算定できないからといって、その費用を別途徴収しようものなら、まさし不正請求になる。
京都ＭＤＳ研究会ＨＰから引用
１８年４月の介護報酬改定に際し一部改正された訪問・通所系の介護報酬にかかる解釈通知（老企第36号）のうち、居宅介護支援費（居宅サービス計画作成費）の運営基準違反減算にかかる項目（第３の６の（３））については、下記の通り記載されています。
「� ‥�該事業所の介護支援専門員が１月に利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接していない場合には、特段の事情のない限り、その月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。」
しかし、これは15年改定時に５月30日付けの厚労省老健局老人保健課長名による「平成15年度介護報酬改定関連通知の正誤について」という通知により、「・・・居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接していない場合には・・・」の「及びその家族」が削除されています。にもかかわらず、18年改定の際には新旧対照表の新・旧どちらにおいても削除されていません。
実は運営基準違反減算ですので、この文章については居宅介護支援の人員・設備及び運営に関する基準の第１３条の１３に記載されているものと同じであり、こちらは正しい文章（つまり「及びその家族」が入っていない）になっています。
この件については厚労省の事務方の見落としだったようですが、ただ、文言の正誤については、既に１５年５月に発出しているので、現在もその通知は生きているとして、あらためて出すことはない、との回答のようです。
