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本タイトルの通知について下記でお知らせしましたが、一部訂正があるとのことですので、お知らせします。

5ページ目の(4)医療保険のリハビリテーション終了時の説明・指導
エ 介護報酬における評価
 入院患者又は外来患者医療保険のリハビリテーション終了後、介護保険の居宅サービスを利用することとなる場合には、居宅介護支援事業所初回加算(Ⅱ)(退院または退所に当たっての加算)を算定することができること。
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2007.01.26 Fri l 最新情報 l COM(0) l top ▲
 先にWELにコメントしてしまいましたが…。厚労省は12月25日付けで老人保健課長、医療課長の連名で「医療保険及び介護保険におけるリハビリテーションの見直し及び連携の強化について」という通知を出しました。通知そのものは介護保険情報BANKから見ることができます。通知の内容をおおざっぱにまとめると、下記の通りです。
 今まで何の目標も計画も設けずに、ただ漫然とリハビリ(まがい?)なものを続け、医療費を無駄遣いしてきたから、(医療費削減の意味から)ある程度の上限を設ける。ただ、誰にも彼にも上限を設けるのではなくて、医師がしかるべき根拠を持って必要と判断する場合は、上限に関係なく続けていいとしてる。
 そして、医療保険は急性期、回復期を担い、維持期は介護保険で担うよう役割分担をはっきりさせる。だから医療機関のリハビリ職は、医療保険だけでなく介護保険でもリハビリしなさい、つまり訪問リハなり通所リハなりをやりなさい。そうしたらトータルはほぼ同じ提供量でしょうと。(そしてついでに制度発足以来不足していた訪問リハ事業所も増え、サービス提供量も増えるだろうというもくろみもあるのでは)
 本来リハビリは、急性期→回復期→維持期→在宅リハと徐々にステージを移りながら自立した日常生活を取り戻すためのものなんだけども、特に医療保険から介護保険への移行=退院して在宅に戻る際の連携が全然できていない。その連携促進のために病院にも居宅介護支援事業所にも退院時連携の加算を設定してるのだから、積極的に連携せよ。
 というメッセージでしょう。
 つまり、厚労省の魂胆として、「リハビリ難民を作ろうという意図ではない」というアピールがメインではありますが、主に医療機関に急性期や回復期に特化したリハビリをして欲しくない、さらにただ機能の回復のみを目標とするのではなく、可能な限り自立した日常生活を送れるようにすることと、患者本人のQOLを重視してやりなさいと。何らかの疾患によってリハビリが必要な状態になったのだけれども、患者本人がどうなりたいという希望と、リハビリによりどこまで取り戻せるのかという現実とを上手にマッチさせ、然るべき目標に向かって計画的にリハビリしなさいと。そういう(表面上の?)意図があります。
 これは医療機関をそのような方向に政策的に誘導させようというものですけど、患者の幸せを考えたなら、評価できる点は大いにあると思います。さらに居宅介護支援事業所のケアマネはもちろん、施設のケアマネも、情勢はこのように動いている(動こうとしている?動かそうとされている?)ことをしっかりと把握し、きちんと付いていって適切に対応していかないといけません。医療機関は、医師は、ややもすると命を救うこと、病気や怪我を治すことにしか目がいかない(これはこれで大事なことですが)ので、利用者が自立した日常生活を送ることができるようにという視点を持っている(はずの)ケアマネが、医療従事者に同じような視点を持つことへの“気づき”を与える重要な役割を持っていると言えます。
2007.01.10 Wed l 最新情報 l COM(3) l top ▲
久々の最新情報(ブログ)です。最近は最新情報も少なく、あっても都道府県等のサイトですぐにオープンになるので、こちらに書く機会が激減してましたが、ひとつネタを発見しましたのでこちらで紹介します。

日本介護支援専門員協会のサイトで、木村会長が年頭所感として挨拶文をアップされています。こちらは会員専用のページではないのでどなたでもご覧いただけます。

その中で1つ目に付いた文があったので下記にご紹介します。

4月からは介護保険制度の指導監督が見直され、ケアマネジメントのプロセスを重視した制度に変わります。利用者一人ひとりの状況を把握し課題を分析する、そして個別に計画を作成し実際にサービスをする方々に主旨・目標を理解していただいた上で実施し、これをモニタリングする。目標が達成されなければもう一度課題を分析してみる。この流れを実践すること、つまり必要な人に必要な介護サービスがつながるよう、基本に忠実であることが求められているのです。高い倫理観の保持とともに、「法令遵守」がケアマネジメントの質の向上につながるはずです。

つまり今年度からの実地指導では、これまでの運営面中心のチェックではなく、ケアマネジメントのプロセスにおいて、それぞれのステージでやすべきことをきちんとやっているか否かをチェックしようということみたいです。運営面よりマネジメントのプロセスが重要かどうかの議論は今は別にするとして、中央はこう考えているということです(私も本来そうすべきだとは思います。遅すぎたと言えるかも知れません)。
居宅介護支援事業所や入居系、入所系のケアマネがいる事業所・施設はこの通り。ケアマネ以外のところでもケアプランに則った個別援助計画の作成から再評価、見直しまでのプロセスをチェックされることでしょう。特に今回の改定でリハマネ、栄養マネ、口腔機能向上といった加算が新設されましたが、これらも提供するサービスそのものよりも、いずれもマネジメント自体が評価されている加算なので、指導も“やったこと”のチェックではなく、“どうマネジメントしたか”をチェックすることになっていくのでしょう。
となると、実地指導前日に一夜漬けで書類を揃えて対応するといったことは、少なくともこれまでよりは不可能に近くなるでしょう。

「高い倫理観の保持とともに、「法令遵守」がケアマネジメントの質の向上につながるはずです」とあります。裏を返せば現実はこれができていないというメッセージでしょう。その是非についてもここで議論するつもりはありませんが、私、そしてここに訪れていただいてる常連の方々の考えもこっち側だと思います。自立心を持ち法令遵守を前提とした適切なプロセスを経て得た答えについては、例え事業所の指導監督権を持っているからといっても、数年でコロコロと人事異動で担当が変わる行政職員(つまり非専門家)によって覆される性質のものでは決してない、ということは言い換えれば(保険適用か否かという)グレーゾーンというものは存在しない、というのが私の持論であり信念です。日本全国の保健・医療・福祉関係者がみんなこうなってくれれば、不必要な、理不尽なこと、お金の無駄遣いなども全てなくなってくれるのですが…


蛇足
介護保険法上、定期的に事業所・施設へ立ち入り検査することを実地指導、不正等が疑われる場合に検査することを監査と呼ばれています。よくBBSで実地指導を“監査”って表現されるケースが多いですが、それは社会福祉法か老人福祉法かなんかで特養等施設に対する検査と同じように扱っているからでしょう。都道府県によっては両者(あるいはもっと)を同時に実施しているところもあるのかも知れません。そういう場合は全部ひっくるめて“監査”って呼んでもおかしくないでしょう。
でも介護保険は福祉サービスあるいは社会福祉法人立ばかりではありません。医療系サービスもあるし、株式会社立等もあります。株式会社立であれば、介護保険の実地指導・監査しかないですよね。医療機関であれば、健康保険法上での適時調査や基準法は忘れましたが医療監視などがあります。いずれも介護保険の実地指導と重なる部分があり、こちらも府県によっては同時に実施されているところもあるでしょう(医療では介護保険の実地指導とはちょっとニュアンスの違う指導・監査もあります。いずれも概ね不当・不正が疑われる場合です)。

別に呼び方なんかどうでもいいのですが、年末に東京都がコムスンに実施した検査は“実地指導”だったのか“監査”だったのか、コムスンが言うように定期の実地指導のことを、介護保険に詳しくないマスコミが監査と表現してしまったのかどうか。正しい表現を使用しないと時として混乱を招く場合がありますよね。特に文字だけで表現する世界では。
2007.01.09 Tue l 最新情報 l COM(0) l top ▲
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