今般、短期入所生活介護及び施設系のユニット型にかかる指定基準における「勤務体制の確保等」が一部改正（追加）されました。
勤務体制の確保等
(1)略
(2)ユニット型・・・・足りるものとする。
この場合、・・・・ことが求められる。
また、ユニットリーダーについて必要とされる研修受講者の数には、当面は、ユニットリーダー以外の研修受講者であって、研修を受講していないユニットリーダーに対して研修で得た知識等を伝達するとともに、ユニットケアに関して指導及び助言を行うことができる者を含めて差し支えない。 ユニット型施設とユニット型短期入所生活介護事業所が併設されている場合には、研修受講者をそれぞれに２名以上配置する必要はなく、ユニット型施設及び併設するユニット型事業所を一体のものとみなして、合計2名以上の研修受講者が配置されていればよいこととする（ただし、ユニット型施設とユニット型事業所のユニット数の合計が２ユニット以下のときには、１名でよいこととする）。
なお、平成18年４月１日の時点で上記の要件を満たす研修受講者が２名に・・・・よいこととする。
居宅介護支援の運営基準の中の具体的取扱方針に下記の通り記載されている。
�押ー膽�の医師等の意見等（第１８号・第１９号）
訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導及び短期入所療養介護については、主治の医師又は歯科医師（以下「主治の医師等」という。）等がその必要性を認めたものに限られるものであることから、介護支援専門員は、これらの医療サービスを居宅サービス計画に位置付ける場合にあっては主治の医師等の指示があることを確認しなければならない。
このため、利用者がこれらの医療サービスを希望している場合その他必要な場合には、介護支援専門員は、あらかじめ、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。
ここでいう「医師の指示」は、訪問看護、訪問リハビリについては法令上明確になっている。詳しくはつい先日、このブログに書いたのでそちらをご参照いただきたい。一方、これ以外のサービスについては、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等による居宅療養管理指導を除いて、つまり通所リハと短期入所療養介護は報酬算定要件上、医師の指示がないと算定できないとされているわけではない。
ということは、主治医抜きで通所リハや短期入所療養介護をプランしてしまえることになる。しかし、両者ともリハビリテーションがメインであるから、患者の医学的な情報を知らずにリハビリはできない（もしやってしまえば整形外科的あるいは循環器的な事故が起こる危険性が大いにある）し、それを聞くために事業所が主治医に連絡したら、主治医はそんなこと知らない、となったらトラブルになる。つまり利用者が安心して円滑にサービスを受けるためには、主治医、事業所、ケアマネの連携が不可欠である。ということもあって、上記の基準が設けられているのであろう。
話が前後するが、訪問看護、訪問リハビリについては要介護高齢者以外の場合は、当然医療保険適用であり、かつ居宅介護支援も受けていないのでケアマネもいない。ちなみに介護保険制度が始まる前は、患者が誰であっても当然ながら同じ状態であった。つまり、どこの訪問看護、訪問リハビリ事業所にするかは（指示する医師と患者相談して決めるのだが、現実的には）、主治医が決めることになる。自分の医療機関に訪問ができるナースやＰＴ等がいれば、自分のところでやるだろうし、いなければ他の医療機関やステーションに依頼することになるが、事業所の選択に当たっては日々の連携の取りやすいところ、きちんとした看護やリハをしてくれるところに指示を出すことになるのは当然である。医師以外の居宅療養管理指導、通所リハ、短期入所療養介護も然りである。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
居宅介護支援における特定事業所集中減算の対象サービスに、医療系サービスが入っていないのがおかしいとか、また医師会の圧力うんうぬんを邪推する声もたまに耳にする。確かに医療機関が居宅介護支援と通所リハを併設すれば囲い込みは簡単であるし、現にそういう事例も見受けられる。しかし、通所介護に比べたら通所リハの場合は新規利用者を囲い込むことはかなり難しい。そこには主治医の指示が必要であるからで、かかりつけ患者であれば簡単であるが、主治医が別であればそうはいかない。囲い込みをやってるところはすぐに地域で噂になるし、そこの併設のケアマネが来たら、当然他の医療機関の医師も警戒する。通所リハを利用することによって患者を奪われるというトラブルもあり得るから。
まぁ、これらは単なる推測にすぎず、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与が営利目的で参入できる分野であることと、圧倒的に事業所数が多いこと（訪問入浴介護が対象となっていなことがその現れ）が集中減算の対象となった理由であろう。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
今春の制度改正でサービスの質向上が必要とされ、その一環として地域包括支援センターが設けられ、地域包括ケアの構築が求められている。ハードが一応できているので後はそれを使うソフトの部分である。主任ケアマネが、地域の医師会を通して地域の医師を地域包括ケアのメンバーに引っ張り込み、在宅医療や認知症ケアの勉強を促し、一人の高齢者を地域でサポートするそのメンバーとして活躍していただくよう働きかけてもらいたい。そんな簡単な話ではないけれど。しかし、これからの医師は地域に積極的に関与しないと、他の医師も含めた地域から総スカンを食う可能性は大いにある。いくら働きかけても見向きもしない医師は…
今春の改正で、
「居宅介護支援事業所、その他の事業所に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供（利用者の同意を得る必要がある）並びに、利用者若しくはその家 族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に算定」
となった。これによって思わぬ医師からの情報提供やサービス担当者会議へ出席するとのドクターからのアプローチが増えただろうか？
ところで、居宅療養管理指導は往診等している場合に算定できる。つまり外来患者は不可となる。この場合は、診療情報提供料（�機砲魄緡妬欷韻濃残蠅任�る。ただし定められた診療情報提供書様式（市町村向け）を使用する必要がある。これらいずれも算定できない場合（例：医院での面談やケアマネが作成した文書様式、あるいは第６表を空白のまま送った場合）は、面談料や文書料を請求されることは十分あり得る。これら費用徴収は、適切とは言い難いが決して違法ではない。というのも、介護保険法令で各事業所は担当者会議への出席等が義務づけられ、その対価は報酬に含まれるという考えである。しかし医師は介護保険事業者でもないので、なんら義務もなければ報酬もない。居宅療養管理指導を算定する場合にのみ発生する。したがって費用を徴収されたといって行政に苦情を言っても指導対象外。医者には何も言えないとか、医師会の力が強いとか言うのは筋違い。ただ、一律にそのような対応をしている病院には、できるだけかからないようにするのが賢明であろう。
関連して、通所・入所サービス利用開始時に求められることがある「健康診断書」について。処遇にあたっての健康状態と、感染症の有無とその種類を知っておく必要があるというのが提出を求める理由。だいたいの場合、主治医がサービス担当者会議に出席して把握している情報をその場で提供すれば、健康診断書は必要ない。事業所が求める感染症情報を主治医が把握していないケースもあり得るが、滅多に受診しない方ならまだしも、定期的に受診または往診等して疾病状況を把握している患者について、肝炎や結核、ましてやＭＲＳＡなどの恐れがあればとっくに検査しているはずである。だからほとんどの場合、もしサービス担当者会議に出席していただければ、そこでの情報提供でたいていの場合事足りる。仮に事業所側の様式に記入する方式であって、一部の検査項目が歯抜けであっても同じことである。
また、日常の診療において知り得た情報を（診療情報提供書にて）提供することは、全て保険診療のルールに則っていることから、情報提供にかかる対価も保険請求できる（診療情報提供料�機法�これが（事業所側が求める様式に記載するなど）その感染症の訴えや症状、疑いもないのに検査し、その結果を記載するのであれば保険診療のルールから外れるので、その検査費用や文書料は全て自費になる。その費用をサービス提供上必要な情報として事業所が負担するのであればまだいいが、ほとんどの場合利用者に負担を強いている。本末転倒である。
そもそも肝炎、エイズ、結核、ＭＲＳＡ、梅毒、疥癬等の検査結果を求めるケースが多いと思われるが、概して感染予防知識及び技術が向上した現在、どれも介助者または他の利用者に感染させる恐れのあるものではない。感染させたことがあるとしたら、よっぽど研修等が不足しているといってもいいのではないか。
百歩譲って検査結果が必要だとして、肝炎検査は一度検査すれば、まず再検査の必要はないし、肝炎や結核検査は市民検診で実施しているので、それを受診していればその結果で十分事足りる。
元に戻って医師の居宅療養管理指導。先述の通り「居宅療養管理指導に行く」という表現は適切でない。そしてご存知の通り、区分支給限度基準額管理対象外であり、給付管理票に載せる必要はない。ＧＨや特定施設入居者にも算定できる（その場合はその施設のケアマネに情報提供する）。もちろん小規模多機能も。ケアプランには載せる義務はないが、ケアマネとして医師の訪問診療の予定は把握し、週間予定にでも載せておけばいいだろう。かかりつけ医が定期の訪問診療に行ったら、ショートステイに入ってて留守だった、というミスも防げるだろうし。
居宅療養管理指導とは、指定基準の基本方針で「通院が困難な利用者に対して、その居宅を訪問して、その心身の状況、置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより、その者の療養生活の質の向上を図るもの」となっており、さらに具体的取扱方針において医師・歯科医師のそれは、「指定居宅療養管理指導の提供に当たっては、訪問診療等により常に利用者の病状及び心身の状況を把握し、計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づいて、居宅介護支援事業者等に対する居宅サービス計画の作成等に必要な情報提供並びに利用者又はその家族に対し、居宅サービスの利用に関する留意事項、介護方法等についての指導、助言等を行うものとする。」とされている。要約すると、医師は訪問診療を行い、利用者の病状や心身の状況を把握し、ケアプラン作成に必要な情報をケアマネに提供すると同時に、利用者等に在宅介護における指導・助言をしなさい、ということである。
居宅介護支援事業所のケアマネジャーは、利用者宅を訪問して、利用者・家族と面接し、その心身の状況、置かれている環境等を把握した上で居宅サービス計画原案を作成し、サービス担当者会議を開催して、介護サービスを提供する前述のスタッフ等とよりよいサービスを計画的に継続的に提供できるように検討した上で、ケアプランを完成させる。この課程において、訪問診療等により、利用者の病状のみならず、生活環境や家族との関係等、生活全般に至るまでの主治医からの情報提供は極めて重要である。要介護高齢者は全員と言っていいほど何らかの疾患を持っており、医療機関にかかっている。よって主治医意見書が必要とされている。在宅ケアをマネジメントするにあたり、医師の情報提供があると無いとでは、その内容に大きな差が生じるのは当然である。しかしながら、利用者の主治医にコンタクトを取ろうとしないケアマネが多数いることはれっきとした事実であり、一方、ケアマネからのコンタクトに快く応じない医師も、それ以上にいることもこれまた歴然とした事実である。つまり大多数の利用者が、適切で質の高いケアプランを作ってもらえてないことになる。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ケアマネ受験生でも現役のケアマネでも、この医師の居宅療養管理指導を理解できていない方は多い。訪問診療等と居宅療養管理指導は別物と考えているのか、診察や処置等を行った場合、どちらで算定したらいいか？とか、「居宅療養管理指導に行く」という表現とか（他の職種の場合はこれでいいが）。それが誤りであることは上記の説明でご理解いただけるであろう。つまり、ケアマネへ情報提供することが居宅療養管理指導であり、したがって、利用者宅へ訪問する行為そのものを指すものではない。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
なお、報酬の算定要件は下記の通りである。
居宅療養管理指導費（�機�
通院が困難な利用者に対して、指定居宅療養管理指導事業所の医師又は歯科医師が、当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づき、指定居宅介護支援事業者その他の事業者に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供（利用者の同意を得て行うものに限る。）並びに利用者若しくはその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に、１月に２回を限度として算定する。
指定居宅介護支援事業者等に対する情報提供を行わなかった場合は、１回につき100単位を所定単位数から減算する。
居宅療養管理指導費 （�供�
診療報酬の算定方法（平成18年厚生労働省告示第92号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科診療報酬点数表」という。）の在宅時医学総合管理料を算定する利用者に対して、医師が、当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、指定居宅介護支援事業者その他の事業者に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供（利用者の同意を得て行うものに限る。）を行った場合に、所定単位数を算定する。
在宅時医学総合管理料とは、「在宅において療養する患者のかかりつけ医機能の確立及び在宅における療養の推進を図るもの」（いわゆる診療報酬の解釈通知から）とあることから、これには「利用者若しくはその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言」に対する対価は含まれているという考えから、居宅療養管理指導費（�供砲了残衢弖錣�ら削除されたものと考える。
なお、在宅時医学総合管理料は、月２回以上訪問診療等を行った場合に算定できるので、算定対象の患者（利用者）であっても、月２回以上訪問診療等ができなかった場合はこれを算定できないので、自動的に居宅療養管理指導費も（�機砲鮖残蠅垢襪海箸砲覆襦�
「その２」につづく
私のサイトの掲示板はもちろんのこと、各地の掲示板で苦情が連発している「情報の公表制度」。サービスの質向上と利用者のサービス選択に資することが目的とされており、それは確かに必要と考えるが、その結果考え出されたのがあの項目か？厚労省の若手か下っ端の職員がやっつけ仕事で作ったのではないか？全くもってそのような効果があるものとは到底思えない。かといって、制度自体は法律事項なので簡単に撤廃はできない。しかし、内容や運営方法は政省令マターなので、いくらでも適切なものに変更できる。実際に受けた（あるいは実施した方も）者の意見を国に届け、修正すべきところは修正させないといけない。私もいくつかの然るべきルートで意見するつもりである（一部は既に動き始めている）。掲示板で愚痴っているだけでは、何も前へは進まない。
ところでその料金について。各都道府県によって異なるが、およそ１サービス種類につき５万〜10万円ぐらいか。確かに高い。しかし、「天下りが甘い汁を吸っている」とかなんとか、きちんと調べもせずに思いつきで批判している、負け犬の遠吠え（って表現は適切？）みたいな書き込みを見ていると、非常に気分が悪い。決して国や自治体の肩を持つ気はないし、実際に裏金操作している輩がいないかどうかはわからない。現実に（介護保険とは関係ないが）ある県庁全体で裏金工作（？）していたことが明るみに出たばかりであるし。かといって、制度への愚痴を話題をすり替えて的はずれ（？）な批判をするのは、何度も言うが、見てて非常に気分が悪い。意見や要望は、職能団体や事業者団体、関係機関等を通じて言わないと。きちんとしたルートで国に届けないと、国は巷で騒いでいることは耳にしたとしても、それは“聞いていない”のと同じこととして扱うので。
ちなみに、情報の公表の手数料の算定根拠は、国がきちんと通知を出している。私のサイトの「各種法令集」にもおいてあるので、興味のある方はご覧いただきたい。その上で、「おかしい」と感じた場合は、堂々と情報公開請求をしていただけたらと思う。
