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 訪問看護も訪問リハビリテーションも、ともに介護保険制度発足に伴い、要介護認定者に対するもののみ、医療保険から介護保険へと移行した。しかし、移行したと言っても基本的な内容は同じであると理解しているし、本来そうであるべきと考える(確かに医療保険の訪問看護は、介護保険のものと比べて医療的要素が濃い(=特別指示書や厚労大臣が定める疾病等)のは確かだが)。
 さて、訪問看護を提供するには、医師の指示が必要であり、ステーション・医療機関で取扱いが異なる。
 訪問看護ステーション
 →訪問看護指示書(法令で定められた様式)が必要。有効期限は最大6カ月で指示する医師が定める。指示書料は主治医が医療保険に請求する。複数箇所のステーションに指示を出しても指示書料は患者1人につき、1月1回限り算定。1枚の指示書で同一ステーションのナース、OT、PT、STに共通。指示する医師は、特に訪問診療を行っている必要はない。
 医療機関の訪問看護(指示する医師と同一医療機関の場合)
→口頭指示で、指示した日及びその内容をカルテに記載。指示するもととなった診察の日から1月以内に実施した場合に算定。指示に係る報酬は特に設定は無い。
 医療機関の訪問看護(別の医療機関の場合)
 →医科診療報酬点数表にかかる解釈通知の在宅患者訪問看護・指導料の項には、下記の通り記載されている。
  「当該患者(患者の病状に特に変化がないものに限る。)に関し、在宅患者訪問診療料を算定すべき訪問診療を行っている保険医療機関が、患者の同意を得て、診療の日から2週間以内に、当該患者に対して継続して在宅患者訪問看護・指導料を行っている別の保険医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係る療養上必要な情報を提供した場合には、当該診療情報の提供(区分「B009」診療情報提供料(Ⅰ)の場合に限る。)を行った保険医療機関において、当該診療情報提供料の基礎となる診療があった日から1月以内に行われた場合に算定する。」
 要約すると、訪問診療を行っている医師(医療機関)が、その診療の日から2週間以内に、別の医療機関(訪問看護を行うところ)に診療情報提供書(法令で定められた様式)でもって、訪問看護指示を行う(に相当する情報提供を行う)。別の医療機関は情報提供した医療機関の診療の日から1月以内に実施した場合に算定。情報提供する(つまり訪問診療を行う)医療機関は、診療情報提供料(Ⅰ)を算定できる。
一方、介護保険の場合は、「訪問診療」や「診療情報提供書」という文言は出てこない。この違いは、制度発足当初から、厚生労働省の医療保険担当部署と介護保険担当部署が連携できていないと言われているが、これもそのためなのか、それとも診療報酬は指示する方もサービスを提供する方も診療報酬だけれども、介護保険の方は指示する方は診療報酬、提供側は介護保険のため、そこまで詳しく書いていないのか。
 ちなみに訪問リハビリテーションは、医療機関の訪問看護と同じやり方である。そして、平成15年3月厚労省発出のQ&Aに、他医療機関(または老健)での訪問リハビリ実施にかかる指示について記載されている。

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Q1 別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハビリテーションを実施する場合の取扱いについて
A1 訪問リハビリテーションは、別の医療機関の医師から情報提供を受けて実施することができるが、この場合は、訪問リハビリテーションを利用する患者(患者の病状に特に変化がないものに限る。)に関し、訪問診療を行っている医療機関が、患者の同意を得て、当該患者に対して継続して訪問リハビリテーションを行っている医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者の療養上必要な情報を提供した場合には、当該診療情報の提供を行った医療機関において、当該診療情報提供の基礎となる診療のあった日から1月以内に行われた場合に算定される。この場合における訪問リハビリテーション計画は、情報提供を受けた医療機関の医師の診療に基づき作成されるものであることから、当該情報提供を受けた医療機関の医師がPTに訪問リハビリテーションの指示を出すことになる。
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 上記の通り、情報提供する医療機関は訪問診療を行うことになっている。そして繰り返すが、医療機関の訪問看護も訪問リハビリテーションも、診療報酬でも介護報酬でも算定要件上、同じ手順になっているので、医療機関の訪問看護においても情報提供する医療機関は訪問診療が必要と思われる。
そして、「診療のあった日から1月以内に行われた場合に算定」なので、毎月訪問診療を行い、その結果を情報提供する。訪問リハなり訪問看護はその情報提供を受けてからサービスを実施する。そして診療情報を提供する医療機関側は、その対価として診療情報提供料を(毎月)算定することになる。
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2006.09.28 Thu l 勉強会 l COM(0) l top ▲
 がん末期等の訪問看護について

1.特定疾病:65歳未満の方がこの16種類のいずれかに該当する場合に、要介護認定を受けられる。
 ①筋萎縮性側索硬化症 ⑨糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
 ②後縦靱帯骨化症 ⑩脳血管疾患
 ③骨折を伴う骨粗鬆症 ⑪進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
 ④多系統萎縮症       ⑫閉塞性動脈硬化症
 ⑤初老期における認知症 ⑬関節リュウマチ
 ⑥脊髄小脳変成症 ⑭慢性閉塞性肺疾患
 ⑦脊柱管狭窄症 ⑮両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
 ⑧早老症 ⑯末期の悪性腫瘍

2.末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める疾病:いずれかに該当する場合に、要介護認定 を受けていても訪問看護が医療保険適用となる(厚生労働大臣が定める者等(平成十二年厚生省告 示第二十三号第三項))。
 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン舞踏病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)をいう。)、多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態

3.特定疾患治療研究事業:介護保険の1割負担に対する公費(法別番号51)
特定疾患治療研究事業対象疾患



 ケアマネ受験生のみならず、現役のケアマネでもこの3つをごっちゃにされる方は少なくありません。よく聞く質問は「がん末期の方は訪問看護は医療保険適用か?介護保険適用か?」、あるいは「特定疾患(51)をお持ちの方は、訪問看護は医療保険適用か?」などなど。そういう方は、そもそものシステムを理解しなければなりません。
 まず、最初に要介護認定を受けますので、65歳未満の方は1番の疾病に該当しなければなりません。これに該当し、要介護認定を受ければ介護保険給付でサービスを受けることができます。訪問看護も含まれます。しかし、2番に該当する病名の方は、訪問看護は医療保険適用になります。つまり1番と2番に共通する病名に該当する方は、該当するから介護保険を利用できるのですが、訪問看護については医療保険適用になるということです。別に共通しなくても例えば関節リウマチに該当して要介護認定を受けても、頸椎損傷があれば訪問看護は医療保険適用というふうに。
 後者の例で勘の鋭い方はおわかりでしょうが、主治医意見書に例えば末期の悪性腫瘍と記載されていれば、自動的に訪問看護が医療保険適用となるわけではありません。あくまでも訪問看護事業所が、主治医の指示書(訪問看護ステーションの場合)あるいはカルテ等(医療機関の場合)に、医療保険適用となる疾病が記載されているかどうかを確認した上で、いずれかのルールに則り、いずれかに請求することになります。1番と2番に共通しない病名の場合(例えば上の例)、必ずしも主治医意見書に2番に該当する疾病が記載されるとは限りません。そうなるとケアマネは訪問看護が介護保険適用だと信じて疑わないでしょう。こういうことからも、ケアマネと主治医の連携は必要なのです。
2006.09.26 Tue l 勉強会 l COM(4) l top ▲
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部改正について(概要)

1 指定介護予防支援の委託に関する見直し
1)離島その他の地域(特別地域加算の対象地域と同じ)に住所を有する利用者に係る指定介護予防支援の委託に関しては、委託に係る上限件数を適用しないこととすること。
(指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)第13条第25号及び指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第37号。以下「指定介護予防支援等基準」という)第12条第5号の一部改正) 。

(2)指定介護予防支援の委託に係る上限件数の規定について、平成19年3月31日まで適用しないこととすること
(指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令(平成18年厚生労働省令第33号)附則第8条及び指定介護予防支援等基準附則第2項の一部改正)

(3)居宅介護支援費の算定件数に、離島その他の地域に住所を有する利用者に係る指定介護予防支援の受託件数を含まないこととすること。

(指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第20号の一部改正、厚生労働大臣が定める指定介護予防支援の委託に係る離島その他の地域の基準(平成18年厚生労働省告示第484号) )

2 通所介護等における機能訓練指導員の改正

従来からの取扱いの趣旨を明確化するため、通所介護、介護予防通所介護、認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護における機能訓練指導員の人員基準について、一以上とすること
(指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号。以下「指定居宅サービス等基準」という)第93条第1項第4号及び第106条第1項第4号、指定地域密着型サービスの事業の人員設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第34号)第42条第1項第3号、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号。以下「指定介護予防サービス等基準」という)第97条第1項第4号及び第112条第1項第4号及び指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第36号)第5条第1項第3号の改正)

3 短期入所生活介護に係る特別養護老人ホームの空床利用についての特例
地域密着型特別養護老人ホームが創設されたことに伴い、短期入所生活介護に係る特別養護老人ホームにおける空床利用について、特別養護老人ホームの廊下幅の基準を満たしている場合には、指定短期入所生活介護の廊下幅の基準を満たしているものとみなすこととすること。指定居宅サービス等基準第124条第5項及び第140条の4第5項並びに指定介護予防サービス等基準第132条第5項及び第153条第5項の改正)

4 その他

その他所要の措置を講ずること。
2006.09.12 Tue l 最新情報 l COM(0) l top ▲
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