最近、忙しくてなかなかブログが書けませんでした。今回遅きに失したかもしれませんが、思いついたことを記してみます。
今回の介護報酬改定に際し発出された介護報酬の訪問・通所系サービスにかかる解釈通知（老企第36号）における訪問看護に関する記載の中で、「理学療法士等による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、保健師又は看護師の代わりに訪問させるという位置づけのものであり、したがって、訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされることは適切でない」とされました。そもそもこの文面自体がいろいろと問題があります。
１．訪問看護ステーションに限った内容だとは推測されるが、他の項には改めて訪問看護ステーシ ョンに限ることはそういう断りが書かれているのに、この項では断りがない。
２．この制限は利用者単位で見るのか、事業所単位でみるのか定かでない。
よっぽど時間がなかったのか、結果的に混乱を招くような表現しかできなかったようですが、とりあえずそういう問題は置いておいて、考察を進めます。その前に前提として、
介護保険法に定められる「指定訪問リハビリテーション」は、病院または診療所もしくは老健が指定を受けて実施できるもの。一方、訪問看護ステーションの理学療法士等によるものも巷では「訪問リハビリ」と呼ばれているようですが、あくまでもこれは法令上は「指定訪問看護」です。よって、便宜上「訪看７」などと呼ばれることも多いようです。しかし、在宅で理学療法士等の訪問によるリハビリテーションのうち、いわゆる「訪看７」が占める割合は過半数を大幅に超えている（７割？）のが現実だそうです。
なお、要介護認定を受けている利用者が、がん末期等訪問看護が医療保険適用になる疾病の場合、「訪看７」は医療保険適用になりますが、「指定訪問リハビリテーション」は介護保険適用です。特別指示書発行の場合も同様です。訪問看護は医療保険適用だけども、「訪看７」は介護保険適用ということはあり得ません。
さて考察ですが、まず解釈通知の文面では「その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、保健師又は看護師の代わりに訪問させる」ということですから、同じ理学療法士等による訪問でありながら、指定訪問リハビリテーション事業所からの訪問は、堂々と理学療法士等によるリハビリだけれども、訪問看護ステーションからの訪問は、保健師又は看護師の代わり、つまり、決してリハビリ専門職ではない看護師等と同程度の扱いということでしょうか？そういうことであれば、Ｑ＆Ａvol.1の問３で「看護師を新規に確保するなどのサービス提供体制の見直し等について指導方願いたい」と回答した趣旨が理解できます。「理学療法士等にリハビリさせておらずに、看護師等にリハビリさせよ」ということだろうと思います。
しかし、データ好きな厚生労働省なら、指定訪問リハビリテーション事業所からの訪問リハと、いわゆる「訪看７」の提供量の割合は知っているはずでしょうし、ましてや、訪問リハビリの需要に対し供給が極端に少ないことも知っているはず。にもかかわらず、こんな制限を加えてきたのはどういう理由か？
案が出た時に「なんらかの圧力がかかった」ということを耳にしましたが、医療機関等の訪問リハ従事者が、訪問リハの大多数を 「訪看７」が占めていることに腹を立て、国に制限を要望した？でも、需要はいくらでもあるので、そんなことをしなくてもその気で訪問リハに本腰を入れるつもりなら、いくらでも立場は逆転できるはず。
となるとやはり、“圧力”ではなく、厚労省の施策に違いない。つまり、医療費削減のため“病院から在宅へ”の施策の一環で、診療報酬、介護療養型等の特定診療費ともリハビリテーションの報酬を下げて人員基準を緩和し、リハビリスタッフに余裕を持たせてその分訪問リハに従事させよう、そして報酬単価の高いＳＴからの訪問が圧倒的に多い現状だから、それを削って病院等からの訪問リハを中心にしようという魂胆ではないか？病院のリハを削り、ＳＴのリハも削れば、病院等からのリハが増えたところでトータルは大幅に削れるから。
今回の介護報酬改定に際し発出された介護報酬の訪問・通所系サービスにかかる解釈通知（老企第36号）における訪問看護に関する記載の中で、「理学療法士等による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、保健師又は看護師の代わりに訪問させるという位置づけのものであり、したがって、訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされることは適切でない」とされました。そもそもこの文面自体がいろいろと問題があります。
１．訪問看護ステーションに限った内容だとは推測されるが、他の項には改めて訪問看護ステーシ ョンに限ることはそういう断りが書かれているのに、この項では断りがない。
２．この制限は利用者単位で見るのか、事業所単位でみるのか定かでない。
よっぽど時間がなかったのか、結果的に混乱を招くような表現しかできなかったようですが、とりあえずそういう問題は置いておいて、考察を進めます。その前に前提として、
介護保険法に定められる「指定訪問リハビリテーション」は、病院または診療所もしくは老健が指定を受けて実施できるもの。一方、訪問看護ステーションの理学療法士等によるものも巷では「訪問リハビリ」と呼ばれているようですが、あくまでもこれは法令上は「指定訪問看護」です。よって、便宜上「訪看７」などと呼ばれることも多いようです。しかし、在宅で理学療法士等の訪問によるリハビリテーションのうち、いわゆる「訪看７」が占める割合は過半数を大幅に超えている（７割？）のが現実だそうです。
なお、要介護認定を受けている利用者が、がん末期等訪問看護が医療保険適用になる疾病の場合、「訪看７」は医療保険適用になりますが、「指定訪問リハビリテーション」は介護保険適用です。特別指示書発行の場合も同様です。訪問看護は医療保険適用だけども、「訪看７」は介護保険適用ということはあり得ません。
さて考察ですが、まず解釈通知の文面では「その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、保健師又は看護師の代わりに訪問させる」ということですから、同じ理学療法士等による訪問でありながら、指定訪問リハビリテーション事業所からの訪問は、堂々と理学療法士等によるリハビリだけれども、訪問看護ステーションからの訪問は、保健師又は看護師の代わり、つまり、決してリハビリ専門職ではない看護師等と同程度の扱いということでしょうか？そういうことであれば、Ｑ＆Ａvol.1の問３で「看護師を新規に確保するなどのサービス提供体制の見直し等について指導方願いたい」と回答した趣旨が理解できます。「理学療法士等にリハビリさせておらずに、看護師等にリハビリさせよ」ということだろうと思います。
しかし、データ好きな厚生労働省なら、指定訪問リハビリテーション事業所からの訪問リハと、いわゆる「訪看７」の提供量の割合は知っているはずでしょうし、ましてや、訪問リハビリの需要に対し供給が極端に少ないことも知っているはず。にもかかわらず、こんな制限を加えてきたのはどういう理由か？
案が出た時に「なんらかの圧力がかかった」ということを耳にしましたが、医療機関等の訪問リハ従事者が、訪問リハの大多数を 「訪看７」が占めていることに腹を立て、国に制限を要望した？でも、需要はいくらでもあるので、そんなことをしなくてもその気で訪問リハに本腰を入れるつもりなら、いくらでも立場は逆転できるはず。
となるとやはり、“圧力”ではなく、厚労省の施策に違いない。つまり、医療費削減のため“病院から在宅へ”の施策の一環で、診療報酬、介護療養型等の特定診療費ともリハビリテーションの報酬を下げて人員基準を緩和し、リハビリスタッフに余裕を持たせてその分訪問リハに従事させよう、そして報酬単価の高いＳＴからの訪問が圧倒的に多い現状だから、それを削って病院等からの訪問リハを中心にしようという魂胆ではないか？病院のリハを削り、ＳＴのリハも削れば、病院等からのリハが増えたところでトータルは大幅に削れるから。
