厚労省老健局老人保健課の三浦課長は、３月１８日に札幌で行われた北海道病院協会主催の研修会で講演し、「介護報酬改定を作業する立場から言うと、この方向で進んで欲しいという思いでついつい加算という仕組みが多くなる」と述べ、加算は「今後どのような方向に進むのが適切であるかを示す行政からのメッセージである」と説明した。
また今回の改定では「施設の多床室の報酬を下げた財源を使って加算を作っている」とし、「これら行政からのメッセージを１つ１つ拾い上げれば、結果的に改定前よりプラスになる。メッセージを受け取らなければマイナスになることもある」との見解を示した。
やっと出ましたＱ＆Ａ！
その中で、解釈通知で特に問題になっていた、訪問看護ステーションの理学療法士等による“訪問看護”（いわゆる訪問看護７）についてのＱ＆Ａを取り急ぎ紹介します。結論は、事業所全体でリハが看護を超えないようにすること、経過措置が認められること、などです。
（問 ３）訪問看護について、「訪問看護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の数を上回るような設定がなされることは適当ではない」との解釈が示されたが、これは、理学療法士等の訪問回数が、当該事業所が行う訪問全体の回数の半数を超える利用者については、報酬を算定できないという趣旨か。
（答） 訪問看護に期待されるものは、第一義的には看護師又は保健師によって提供されるものである。一方、退院・退所後等に必要となるリハビリテーションのニーズについては、医療機関等による訪問リハビリテーションにおいて提供されることを期待しており、このため、今回の報酬改定においては、より効率的・効果的なリハビリテーションを実施する観点からリハビリテーションマネジメントを導入し、退院・退所後等の短期集中的なリハビリテーションの実施を推進するための
加算を設定したところである。 したがって、各自治体におかれては、この趣旨に則り、必要に応じて、各事業所に対し、看護師を新規に確保するなどのサービス提供体制の見直し等について指導方願いたい。なお、介護報酬の算定との関係では、こうした見直し等の期間を考慮した一定期間（例えば６月間程度など）を設けるなど、ただちに報酬を算定できない取扱いとすることによって利用者の生活に支障を来すことのないよう配慮されたい。 また、仮に半数を超える場合であっても、リハビリテーションのニーズを有する利用者に対し、病院、老人保健施設等が地域に存在しないこと等により訪問リハビリテーションを適切に提供できず、その代替としての訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問が過半を占める場合や、月の途中で入院等によりサービスの提供が中止となり、結果的に理学療法士等による訪問が上回る場合など、適切なケアマネジメントを踏まえた上で、利用者個々の状況を勘案して、一定期間経過後であってもなお、やむを得ないと認められる場合については、各自治体の判断により、算定できる取扱いとして差し支えない。
介護報酬請求明細書の記載要領関係です。
これも近々ＷＡＭＮＥＴに掲載されるそうです。
医療費控除についてのＱ＆Ａ（１つだけ）です。
問 介護保険３施設において、入所者が入院外泊等した際の居住費については、医療費控除の対象となるか。
答 外泊時加算の対象期間（６日間）に限り医療費控除の対象とすることとする。
正式告示もまだ出ず（３月13日？）、さらに解釈通知もいつになるか見通しが立たない現状ですが、解釈通知の一部を入手しましたので、その概要をお知らせします。時間がないのでできたところから順に。しかもみにくいまとめ方で申し訳ありません。
訪問看護
「通院が困難な利用者」となっているが、通院の可否にかかわらず療養生活を送る上での居宅での支援が不可欠な者に対して、ケアマネジメントの結果、訪問看護が必要と判断された場合に算定。
20分未満の訪問の算定について：日中の訪問とあわせて設定されること
ＯＴ、ＰＴ、またはＳＴによる訪問看護は、看護師等による訪問の回数を上回ることは適切でない。 ターミナルケア加算：以下の記録が必要
�―�末期の身体症状の返還及び看護についての記録
�⇔斗椶篁猜未亡悗垢詬�用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアの経過についての記録
�４納茲蠅魎泙瓩織拭璽潺淵襯吋△粒謄廛蹈札垢砲�いて利用者及び家族の意向を把握し、それに基づくアセスメント及び対応の経過の記録
ターミナルケアを実施中に死亡診断を目的として医療機関に搬送し、24時間以内に死亡が確認される場合は算定可能
訪問リハビリテーション
「通院が困難な利用者」となっているが、通院によるリハビリテーションのみでは家屋内におけるＡＤＬの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハの提供など、ケアマネジメントの結果、訪問リハが必要と判断された場合に算定。
リハビリテーションマネジメント加算
�‖真�種協働によりアセスメントとその評価に基づくリハ実施計画を作成し、利用者に説明・同意を得ること。
��必要に応じてケアマネと連携の上、ケアプランに反映すること。
��３ヶ月毎に�，鮗損椶垢襪海函Ｃ惨�集中リハ実施加算を算定している場合は、退院日等から起算して1ヶ月以内にも�，鮗損椶垢襪海函�
�ね�用終了前に関連スタッフによる終了前カンファを行うこと。
�ネ�用終了時にはケアマネや主治医に情報提供を行うこと。
実施計画原案を利用者等に説明し、同意を得た日から算定すること
集中的な訪問リハとは、週に２回以上
通所介護
事業所規模について
介護給付と別単位で行われている場合は、その利用者数は含まない。
３時間以上４時間未満の利用者は２分の１、４時間以上６時間未満の場合は４分の３を乗じて得た数とする。介護予防利用者は単純に延人員を加えるのではなく、同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日毎に加えていく。
個別機能訓練加算について
機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種が共同して、利用者毎にその目標、実施方法等を内容とする個別機構訓練計画を作成し、効果、実施方法等について評価等を行う。開始時及び３ヶ月後に１回以上利用者に計画の内容を説明し、記録する。
記録は利用者毎に保管され、常に事業所の従事者により閲覧が可能であるようにすること。
若年性認知症ケア加算
�＾貳未陵�用者とは区別すること。別単位での実施ということではない。
�▲機璽咼稿睛討麓�産作業的なアクティビティ、スポーツ、創作的活動等の若年者としてのニーズを踏まえたプログラムとすること。
��事業者は家族支援を行うとともに、情報収集・提供に努めること。
栄養ケアマネジメント加算
�￣浜棆�善サービスの提供は、利用者毎に行われるケアマネジメントの一環として行われること。
��管理栄養士を１名以上配置すること。
��ＢＭＩが標準を大きく下回る者、体重の減少が認められる者、栄養面や食生活上に問題がある者など、栄養改善サービスの提供が必要な者とすること。
�ぐ焚爾亮蟒腓魴个襪海函�
低栄養状態のリスクを利用開始時に把握する
利用開始時に関連職員が暫定的に栄養アセスメントを行い、栄養食事相談に関する事項、解決すべき課題等に取り組む事項を掲載した栄養ケア計画を作成すること。その計画は利用者等に説明し、同意を得ること。
栄養ケア計画に基づき、管理栄養士等がサービスを提供すること。その際問題点があれば直ちに計画を修正すること。
３ヶ月毎に体重測定等により栄養状態の評価を行い、その結果をケアマネや主治医に情報提供すること。
�ィ灰�月毎の評価の結果、以下のいずれかに該当し、継続的に管理栄養士等がサービス提供を行うことにより栄養改善効果が期待できるとサービス担当者会議で認められるものについては、引き続き算定できる。
ＢＭＩが18.5未満の者または概ね３％以上の体重減少が認められる者
健診結果が活用できる場合は、血清アルブミン値3.5g/dl以下である者。活用できない場合は管理栄養士による情報収集の結果、家庭等における食事摂取にかかる問題が解決できていないと認められる者
経腸栄養または静脈栄養法を行っている者であって、経口接種への移行の可能性がある者など、引き続き管理栄養士による栄養管理が必要と認められる者。
