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介護給付費分科会・同ワーキングチーム等における介護報酬についての厚労省の提案

24日の介護給付費分科会

・通所介護と通所リハビリテーションに管理コストを考慮して一定規模以上の事業所には、基本部分に逓減制を導入。一方、小規模の場合は評価を見直す。
・主治医や訪問看護との連携体制を敷く通所介護を報酬面で評価。
・通所リハビリの個別リハ加算は、病院等から退院・退所直後の単価をアップする。
・居宅療養管理指導、通所介護、訪問介護に栄養ケア・マネジメントを導入。
・通所系サービスでは介護予防通所サービス同様、口腔機能の向上に加算を設定。
・訪問リハビリでは医療保険同様、言語聴覚士によるものも評価。
・訪問リハビリでも退院・退所直後の集中的なリハビリを評価。一方で長期間利用には逓減制を導入。
・訪問看護では現行の3区分に加え、新たに早朝・夜間・深夜の短時間訪問の区分を設定。緊急時訪問看護加算を算定している場合でも加算算定可とする。ターミナルケア加算の算定要件を見直し。特別管理加算を一律から処置の難易度を反映したものに変更。
・医師、歯科医師による居宅療養管理指導は、ケアマネへの情報提供と利用者・家族への指導・助言に区分し、情報提供ではサービス担当者会議への出席を義務づけ、指導・助言では利用者、家族に対して指導の要点をまとめた文書の提供を算定要件に加える。
・歯科衛生士等による場合は、訪問歯科診療を行う歯科医師の動向頻度を現行の月1回から3ヶ月に1回程度に緩和して、歯科衛生士の訪問を行いやすくする。
・訪問介護の報酬体系について、以下の3つを提案。
 ①身体介護と生活援助を現行通り時間単位にし、生活援助の長時間利用を適正化する。
 ②身体介護は現行通りとし、生活援助は月額定額制とする。
 ③身体介護と生活援助を一本化し、時間単位または月額定額制とする。
・訪問介護の資格を、将来的に介護福祉士を基本とし、3級ヘルパーの減算率を上げた上で、将来廃止する。

18日の介護予防ワーキングチーム
 介護予防通所介護と介護予防通所リハビリにおいて、「運動器の機能向上」「栄養改善」「口腔機能の向上」の新たな選択サービスを行う事業所において、同一事業所で3ヶ月以上継続して選択的3サービスを受けた利用者のうち、要介護度が維持・改善した人の割合が一定以上の場合に加算。維持より改善の評価を高くする。
 事業所の評価には利用者の要介護度情報が必要なため、国保連のデータを活用。事業所が加算を請求してきた場合、利用者の認定状況と突合する。
 18年4月から加算要件を満たした事業所のデータを集め、19年4月から加算算定を開始する予定。

厚労省役人の講演等における発言
・「介護報酬の改定は、施設から在宅、軽度者から重度者に資源を重点配分する方向で議論が進むのではないか。」 (三浦老健課長・20日)
・個人的な見解と断った上で「医療療養病床を全て介護保険で払ってもらえないか。その代わり介護老人保健施設を医療保険で引き受ける」(麦谷医療課長 20日)

地域包括支援センターQ&Aから
・地域包括支援センターを在宅介護支援センターが設置する場合、事務所を共有することはあり得るが、一定の場合を除いて業務の兼務は認められない。
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2005.10.25 Tue l 最新情報 l COM(1) l top ▲
いよいよ今年度の介護支援専門員実務研修受講試験が、今度の日曜日に実施されます。受験生の方は追い込みにかかっていることと思います。
今週に入ってから急に気温が低くなったような気がしますし、体調に十分気をつけてください。熱でボーッとした頭では、試験なんてまともに受けられませんから。かくいう私が実は経験者なんです。

ところで、今頃になって思いっきり遅いのですが、今年の法改正で変更になった部分は、覚えたところで今年の受験生がケアマネになる頃には不要な情報になるわけです。その部分を出題したら受験生ではなく関係機関からブーイングが出るような気がします。だからそこはでないのでは?と思うので、変更部分をピックアップしてみました。例えば特定疾病にがん末期が追加されるなど、変更前の情報を覚えていても全然影響無い場合についてはあげていません。
以下のうち一部変更ではなく、完全に無くなるものについては、太字にしてあります。少なくともここは絶対出さないだろうと私は推測しています。

高額介護サービス費
介護保険施設における基本食事サービス費及び食事の標準負担額に関連すること
通所サービスの食事提供体制加算法施行後5年後の見直し
被保険者証そのものの有効期間(認定有効期間のことではない)
要介護状態と要支援状態の定義
要介護認定申請の代行
要介護認定調査の代行
社会福祉法人の低所得者減免
主治医意見書や認定調査票の項目

このほかにもグループホームは地域密着型に移行して新予防給付からも給付されるとか、グループホームでも訪問看護が利用できそうとか、介護報酬がらみで今後変更になりそうな部分、特に医療保険と介護保険の給付調整関連は変更が多そうです。

これらはあくまでも私見で、もし出題されたとしても私は一切責任を負いませんので、何とぞご容赦下さい。
2005.10.19 Wed l 個人的見解 l COM(0) l top ▲
今日の介護給付費分科会の資料が早速WAMNETにアップされてましたので、取り急ぎケアマネジメントと介護予防通所リハについての主な点を箇条書きに並べてみました。

ケアマネジメントについて
 ・介護支援専門員の「自立」と「自律」の確保が重要
 ・ケアワークとソーシャルワークは医師となものであり、ケアマネジメントに係る報酬上の評価は主として前者にかかる業務として位置づけるべき
 ・主任ケアマネなど人員配置にのみ着目した加算は行うべきでない
 ・要介護度別の報酬体系については反対との意見
 ・初回時の報酬評価を行うことが考えられる。その際、医療と介護の連携、在宅重視の観点から、退院・退所時に医療機関・施設と在宅サービスとの連携、調整を行った場合の評価を高くすることが考えられる。
 ・ケアマネジャー1人当たりの標準担当件数を引き下げ、サービス担当者会議の実施等の基本プロセスを踏まえ、公正中立なケアプラン策定を行う事業所を評価する報酬水準とすることが考えられる
 ・運営基準違反については、事業者に対する指導監督の観点からも現状より厳しく対応すべきではないか
 ・次のような要件を満たすものについては、報酬上さらに評価を行うことが考えられる
   ・ケアマネ1人あたりの担当件数が、標準担当数を一定程度下回る
   ・中重度や支援困難ケースの割合が一定以上
  ・主任ケアマネの配置とケアプランチェックの実施
  ・研修等の積極的な実施 など

介護予防通所リハについて
・介護予防通所リハは、日常生活上の支援、生活行為向上支援、リハビリテーションといった「共通的サービス」を必須とし、「運動器の機能向上」「栄養改善」「口腔機能の向上」といった選択的サービスの全部または一部を+αで実施し、その評価は加算とする。共通、選択サービスいずれも月単位の定額報酬とする。
・要支援1と要支援2で報酬を変える。
・送迎加算、入浴加算は「共通的サービス」に包括化する。
・目標の達成度に応じた介護報酬の設定(事業所単位)。ただし、大数の法則が働かない小規模事業所には馴染まない?
・口腔機能向上については歯科医療機関との連携をどう図っていくかが課題。
・栄養改善及び口腔機能の向上については、中重度者に対する介護給付のサービスにおいても重要な要素(つまり介護給付でも加算がつく?)
・人員・設備・運営に関する基準は基本的に現行と同じものにする。ただし、介護給付の事業所と兼ねる場合が大半と考えられるため、人員・設備については、兼任や併用を認めるなど、現行より過剰とならないよう配慮が必要。
・選択的サービスの3メニューについては、それぞれに必要な基準を追加する。


2005.10.12 Wed l 最新情報 l COM(0) l top ▲
予防給付のケアマネジメントについて

 先に述べた通り、介護予防通所や介護予防訪問介護が定額化され、給付管理業務の手間が簡素化されるから居宅介護支援より安くてもいいという考え。これをみても「給付管理ありき」の考えがベースであることが明らかである。
 一方で初回アセスメントの事務負担を評価し、さらに「運営協議会のチェックの下、市町村が責任主体となり設置される地域包括支援センターが実施するため、マネジメントの質は一定程度確保されることから、原則として減算は行わないこと」を提案している。このために、主任ケアマネの専任については運営協議会の意見を踏まえること、居宅介護支援事業所にケアマネジメントを委託する際、ケアマネジメントの質低下や、事業所の業務量過大防止の施策が必要であることも付け加えている。

介護給付のケアマネジメントについて

 次のような観点から体系的な見直しを行うことを提案。
 ①ケアマネジメント業務に要する手間・コストの適正な反映
 ②ケアマネジメントのプロセスに応じた適正な評価
 ③公正・中立、サービスの質の確保の観点からの適正な評価

 これらの観点から具体的には前回に紹介したような見直しを検討しており、それは大部分は全国介護支援専門員連絡協議会の意見書に従った形となっている。
 全国協議会が求めてはいないのに厚労省が提案しているのが、「要介護度別の報酬」である。この考えの根拠となった(本当に根拠としたのかどうかは?だが)データが参考資料として示されている。これによると15年度の改定前と後を比較して、利用者1人あたりの労働投入時間は増加しており、その差は要介護度によって大きく(要支援:149.5分、要介護4:239.3分)、「統計学的に有意な差」としている。まさに“データ至上主義”な厚労省役人の気質を現している。まぁ、要支援と要介護1の大半は予防給付に回ってしまうので、要介護度別の報酬は損ではないかも。
全国協議会は、施設に入った場合や、住宅改修のみの場合等給付管理に結びつかず、ケアマネジメントを行っても無報酬に終わるケースについても評価を求めており、今後どのような形で評価されるのか注目される。
 なお、全国協議会が意見書で医師との連携加算やサービス担当者会議開催加算を求めていることについて野中日医常任理事は、「そもそもケアマネジメントとは何であるかをケアマネジャーや行政が理解できていないことが、適切なケアマネジメントが行われていない原因」と前置きした上で、「医療の情報がないのに適切なケアプランはできない。加算があれば連携しますという姿勢はいかがなものか」と批判。これに対し木村会長は「報酬が出るから担当者会議を開くというのではなく、開催しやすい仕組み作りのため」と説明、池田省三龍谷大学教授は野中常任理事の指摘に理解を示した上で、「何らかのインセンティブがあってもいいのでは」と述べた。
 確かに現行は運営基準で担当者会議(または意見照会)は義務づけられており、これをしないと減算である。認定更新時に必ずしなければならないかどうかは?だが、適切なケアマネジメントにとって担当者会議は必要であるし、そのことはいろんなケアマネへのアンケート結果を見ても、多数のケアマネがそう思っていることが示されている。多職種との連携についても同じ。私個人としては、これを報酬で誘導しないと徹底できないというのは情けなく思う。そういう点では野中常任理事の指摘はごもっともである。また、担当者会議を加算で評価するということは、現実に担当者会議の開催割合はあまり高くないというデータもあることから、報酬のベース部分が削られることになる可能性が大いにあり、ケアマネにとってあまり得策ではないように思える。それよりも会員であるケアマネに主治医を含めた多職種連携と担当者会議の開催を徹底し、日医にも医師の参加の徹底について協力を求めるべきだと思う。
ところで、「質の高いケアプラン作成事業所の評価、公正中立なケアプラン策定事業所などの考え方も示した。また、特定の事業所に偏らないプランを策定した場合や、主任ケアマネによるケアプランチェック体制なども加算対象として考えられている」ことや、逆に減算要件も幅が増えてくることから、適正な事業所(ケアマネ)とそうでない事業所(ケアマネ)が国保連のデータでより一層明らかになってくる。当然そのデータは保険者である市町村が入手でき、地域包括支援センターが予防マネジメントを委託するにあたり運営協議会に諮る際、そのデータをもとに審査されるであろう。ここで「適切でない」と判断された居宅介護支援事業所は、予防マネジメントの受託ができなくなる。つまり適正な事業所(ケアマネ)のみが生き残れるという図式になっている。事業所(ケアマネ)という表現にしたのは、事業所とケアマネの二重登録制になり、どの事業所のどのケアマネがどのようなプランを作ったかまで、データ化されるからである。
2005.10.11 Tue l 最新情報 l COM(5) l top ▲
 4日の介護給付費分科会では厚生労働省が、ケアマネジメントと新予防給付、地域密着型サービスに関する報酬や基準について、これまでの議論の整理を提出。次回12日に行われる分科会で来年4月改定の報酬と基準の骨格を取りまとめる方針。

ケアマネジメントについて
 ケアマネジメントについては、要介護度が高くなるほど利用するサービスの種類が多くなり、業務の手間も増えることから、介護報酬の基本部分を要介護度別にする考えを示した。また、余裕を持って適切なケアマネジメントができるようケアマネ1人当たりの標準担当数を引き下げる。標準担当数は今後の議論。
 さらに初回のケアプラン作成は、アセスメントなど手間が大きいことから初期加算的なものの設定、病院・施設からの退院・退所時の連携評価、質の高いケアプラン作成事業所の評価、公正中立なケアプラン策定事業所などの考え方も示した。また、特定の事業所に偏らないプランを策定した場合や、主任ケアマネによるケアプランチェック体制なども加算対象として考えられている。
 逆にサービス担当者会議を実施しないなど運営基準に違反する場合や、正当な理由無く特定の事業所に集中したサービスをプランした場合、標準担当数を一定程度超えた場合はそれぞれ減算する方針も示された。
 一方、新予防給付のケアプラン作成費については、新予防給付では通所系サービスや介護予防訪問介護が定額化されることが検討されていることなどから、給付管理業務も簡素化されるとし、手間に見合った報酬水準設定が提案された。つまり現行よりも低く設定される可能性がある。また、居宅介護支援同様、初回ケアプラン作成時にアセスメントを評価することも検討されている。

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【ポイントのコメント】
 15年4月改定時、居宅介護支援の介護報酬はそれまで要介護度別になっていたが、アセスメントからモニタリングに至るまでのケアマネジメントのプロセスについては、要支援であっても要介護5であっても全て行う必要があることから、一律の報酬設定を求める声があった。それに応えたのか、それとも認定調査で要介護度をあげようとするのをストップさせたかったのか、報酬は一律にされた。とある講演会で某振興課長(当時)は、要介護度と利用サービス種類との相関関係を示しながら、「要介護度が高いほど利用サービス種類は多い。だから重度要介護者手当として4種類加算を設定した」と、報酬の一律化と加算によるバランス設定を自慢していた。今回の改正でまた要介護度別にし、加算を廃止するという。4種類加算は全く意味無いとの声があちこちであがったため元に戻したのか?問題はそんなことではなく、給付管理して初めて請求できるという“給付管理屋”を生み出すような報酬体系自体が問題なのだが、その辺りの見直しはあるのだろうか…
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 全国介護支援専門員連絡協議会が意見書提出

 全国介護支援専門員連絡協議会会長の木村隆次委員は、4日の介護給付費分科会に全国協議会からの居宅介護支援の報酬改定に関する意見書を提出した。内容は以前に介護保険部会に提出したものからほとんど変わっていない。介護支援専門員の「自立」と「自律」をテーマに、自立が可能な報酬が必要とし、メリハリのある報酬設定を求めている。
・ 現在の報酬体系はケアプランの作成件数単位の一律報酬(一件8,500 円)。このため、一連のケアマネジメントプロセスを実施しているにもかかわらず介護給付サービスの実施に至らないと報酬に結びつかない。
例)住宅改修のみのプラン、医療保険の訪問看護のみプラン、介護保険サービス以外のみのプランなど
・ 同様に、相談援助の評価がなく(ケアプラン作成がないと)無報酬となっている。
・ 減算は適切なプロセス評価実施に必ずしも結びついておらず、却って抜け道になっている実態がある。介護支援専門員の質・意欲向上にもつながる加算方式の導入を望む。
・ 多職種間・多事業者間の連携・調整・協働、長期継続マネジメントを実践するためには、次に掲げる加算等を設定する必要がある。
①初期訪問加算
②入退院・入退所時の医療機関・施設と事業者との連携加算
③サービス担当者会議開催加算
④医師との連携加算
⑤住宅改修実施における申請書類等の作成支援に一定報酬の設定。
(現在、居宅サービス計画作成の契約をしている場合理由書・図面を作成及び記載しても無報酬)


       新予防給付と地域密着型サービス
 厚労省は、介護予防通所サービスでは、日常生活の支援などの「共通的サービス」と、運動器の機能向上や栄養改善などの「選択的サービス」を、ともに月単位の定額報酬とし、共通サービス部分は薄めの、選択サービス部分は厚めの水準にすべきとした。介護予防訪問介護も月単位の定額報酬とし、身体介護と生活援助の区分を一本化すべきとした。
 一方、地域密着型サービスでは、小規模多機能型居宅介護について、標準的なサービス利用量を設定し、月単位の定額報酬とすることを提案。夜間対応型訪問介護では、定額報酬と出来高報酬を組み合わせる方法と、月単位の定額報酬にする方法のいずれかにすることを求めた。認知症対応型通所介護では、来年4月以降に介護保険事業計画で利用定員の範囲内に事業所指定を制限できるため、今年度中に駆け込み申請が起きる可能性があるとして、対応の必要性を述べた。
2005.10.05 Wed l 最新情報 l COM(3) l top ▲
よく別の掲示板で「どのようなソフトを使ったらいいでしょうか?」という質問を見かけるのですが、私は実際にはケアマネジメントをしていないので、どれがいいのかは知りません。
先般“ナーシングネット”というところが広告掲載を依頼してきました。下手なところなら載せないつもりでしたが、よく聞くと、日本訪問看護振興財団のお墨付きとか。ならばお悩みの方のお役に立てるのではと、バナーを張ることにしました。ここの右側です。

宣伝ついでですが、京都MDS研究会という組織があって、そこが施設向けに10月改定の通知や告示をわかりやすくまとめたものと、施設ケアマネジメントについてまとめたものを1冊にして販売を企画中とのことで、現在予約販売受付中のようです。
興味のある方は、TOPから「リンク集」に入って、「京都MDS研究会」のサイトに行ってください。案内と申込フォームがTOPにあります。
2005.10.03 Mon l 未分類 l COM(0) l top ▲
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