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1.地域包括支援センターの設置者は?
 →① 市町村 又は
  ② 地域支援事業(包括的支援事業)の実施を市町村から委託を受けた者
→委託を受けることが出来る者:在宅介護支援センターの設置者その他の厚生労働省令で定める者
   →既存の社会福祉法人・医療法人等だけではなく、地域において、地域包括支援センターの運営法人として新たな法人(NPO法人・公益法人等)を設立し、当該法人を受け皿として市町村が事業を委託する、といった方法も可能

2.地域包括支援センターの人員の体制等は?
 →①保健師又は経験のある看護師(注:「経験のある」とは地域ケア、地域保健等の経験の趣旨であり、病棟経験や急性期医療の経験の趣旨ではない)、②社会福祉士、③主任介護支援専門員(仮称)
ただし、各専門職種については、地域における人材確保の実情や養成状況等を勘案し、各々それに準じる専門資格を有する者でも可能とする旨の経過措置を置く予定。
  →経過措置
  ・社会福祉士:「福祉事務所の現業員等の業務経験が5年以上又は介護支援専門員の業務経験が3年以上あり、かつ、高齢者の保健福祉に関する相談援助業務に3年以上従事した経験を有する者」を想定。
  ・保健師:経験のある看護師(「経験のある」とは、地域ケア、地域保健等の経験の趣旨であり、病棟経験や急性期医療の経験の趣旨ではない)。
  ・主任介護支援専門員(仮称):「実務経験を有する介護支援専門員であって、ケアマネジメントリーダー研修受講修了者でケアマネジメントリーダー実務(相談、地域の介護支援専門員への支援等)に従事している者」を想定

3.地域包括支援センターが指定介護予防支援事業を行うにあたり指定を受けなければならないのか? →地域包括支援センターが行う指定介護予防支援事業(新予防給付のマネジメント)は保険給付であり、地域包括支援センターの設置者は、市町村の指定を受ける必要がある

4.指定介護予防支援事業はどの程度委託できるのか?
 →委託できる業務の範囲は、アセスメント、利用者宅の訪問・調整、プラン原案の策定、サービス事業者との調整、サービス管理等が考えられるが、介護予防にかかるマネジメントの一元的実施等の観点から、最低限、プランの内容の確定及び事後の評価(チェック)については地域包括支援センター(その職員である保健師及び主任介護支援専門員)が自ら関与し、実施しなければならない。
 なお、介護予防支援事業の一部を委託するセンターにおいては、当然ながら介護予防サービス計画費の全額がセンターの収入とはならない。
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2005.05.27 Fri l 最新情報 l COM(3) l top ▲
 介護保険法改正案は、現在参議院の厚生労働委員会で審議されている。17日の質疑で尾辻厚労大臣は医療と介護の連携について、広島県尾道市での多職種共同による地域ケアマネジメントシステムを紹介し、このような先進的な事例を参考に介護報酬や医療保険制度を見直していきたい意向を示した。尾道市医師会方式については、このブログでも紹介したことがあるので、過去のを参照していただけたら結構だが、詳しくご存知ない方は、主治医の診療所で利用者も出席した上でケアカンファレンスを開催しているところをイメージしていただきたい。
 まず、主治医はあくまでも診療所医師である。病院勤務医ではない。これはきちんと病診連携が出来ていて、診療所医師は“かかりつけ医”として疾病のみならず、家族関係や環境なども含めた患者の生活全般が視野に入っており、疾病の状況に応じて病院に専門的治療を依頼し、病院は必要な治療が終わればまた、診療所に患者を返すシステムが構築されているからである。したがって、患者側も他の都心部のような大病院指向はなく、信頼できるかかりつけ医を持つようになっている。以前にも述べたが診療所医師と病院勤務医とは全く役割が異なり、病院勤務医にかかりつけ医機能を求めるのは所詮無理があり、主治医意見書やケアプラン策定にかかる意見などは、本来病院勤務医に求めるべき内容ではない。尾道市では、必要に応じてかかりつけ医以外の専門医も、ケアカンファレンスに参加する。
 このように医師や本人・家族も同席した上でのケアカンファレンスであるため、医療情報も含めた本人の心身の状況、環境、家族関係、その他、医療・介護に関する多くの情報が参加者全員で共有される。そのため施設入所や通所介護、ショートステイ利用時に事業所・施設から提出を求められることの多い、「診療情報提供書」や「健康診断書」も必要ない。主治医は当然往診なり訪問診療を実施しているので、ケアカンファレンスにおける情報提供をはじめとする専門職としての“技術料”の評価は、居宅療養管理指導費として算定されていると思われる。これが「医師の居宅療養管理指導」の本来の姿である。こういう形であれば、利用者も居宅療養管理指導としての自己負担の支払いに納得するのではないか。

※ちなみに訪問看護指示書は制度上必要なので、このような形であっても形式的であるが発行は必要。もちろん訪問看護ステーション側も訪問看護報告書を作成して主治医に交付しなければならない。
※診療情報提供書は、いわゆる紹介状の役割を持っており、主治医が普段の診療上で得た情報のうち、提供先に必要と思われるものを定められた様式に記載し、発行するものである。介護サービス事業所向けに発行されるものとしては、他の病院・診療所(みなし指定の訪問看護、訪問リハビリ、病院・診療所併設の通所リハビリ、療養病床を持つ病院・診療所の短期入所療養介護、介護療養型医療施設)や老健に対して。様式は「医療機関向け診療情報提供書」。さらに居宅介護支援事業所向け。様式は「市町村向け診療情報提供書」。居宅介護支援事業所向けは「診療情報提供書料A」の注2にあたり、同一月に医師の居宅療養管理指導料と同時算定は不可である。医師は患者の同意を得てこれらの機関に発行することになっており、当然医療保険の患者負担が発生する。通所介護や特養に対して直接発行することはできない。
一方、健康診断書は、その時点での患者の健康状態を診断し、その内容を証明するもので診療報酬上定められたものではなく、全額自費である。当然記載項目も定められたものはなく、通常、介護サービス事業所が求める情報、例えば胸部X線や肝炎、MRSA、梅毒といった感染症についての検査結果が求められる。記載医師としては、かかりつけの患者であって過去または直近に求められる検査項目について検査していれば、その情報を提供できるが、検査していなければ改めて検査を行った上で診断する。当然その検査費用や文書料も自費である。
2005.05.20 Fri l 最新情報 l COM(6) l top ▲
介護保険制度改革に関して、厚生労働省から逐一都道府県に送付されるFAX情報のようなものがあります。これがタイトルの「介護保険制度改革infomation」です。通常は一般に公開されることはないのですが、全国介護支援専門員連絡協議会のHPにvol.21とvol.22がアップされました。
特にvol.22は、先にこのブログでお伝えした「衆議院厚生労働委員会での質疑におけるトピックス」を作るもととなった資料です。全国協議会のHPはリンク集から見られますので、興味のある方はご覧下さい。
2005.05.17 Tue l 最新情報 l COM(2) l top ▲
 5月13日に厚労省「介護サービス情報の公表担当課長会議」というのが開かれました。“介護サービス情報の公表”とは、もとはといえば国は第三者評価事業を行いたかったのでしょうが、“評価”となるとどうしても評価を行う者の主観が入ってくるし、公平・公正な基準設定も難しいことから、客観的事実のみを“公表”しようということになったのだと思います。
 京都府でも府独自の第三者評価のモデル事業が行われてきましたが、府主導なためどうしても評価基準が運営に関する基準をベースにしてしまい、実地指導とあまり変わらなくなったこと、医療系も福祉系も、訪問系サービスも施設も、評価基準を全サービス共通にしたため、どうしても無理が生じ、あまり意味のないものとなってしまったような気がします。ただ、評価を受診した事業所を見てると(評価結果はWAMNETでも公開されてます)、やはり意識が高いようでサービスの質の高い事業所が多いようです。
“介護サービス情報の公表”は全サービスが対象ではなく、とりあえず訪問介護、訪問看護、老健などの9サービスから始め、訪問リハや介護療養型などはモデル事業を経てから実施したい方針のようですが、最終的には省令で定められます。詳しくは2月18日の「全国高齢者保健福祉・介護保険関係主管課長会議」の資料33ページ以降に掲載されていますが、概要は次の通りです。
 要介護高齢者等がサービス事業所の選択に際し、自ら主体的に選ぶための材料とするため、さらには事業者に質への気づきをもたらせる、あるいはサービスの質による競争が機能することにより、介護サービス全体の質の向上を期待するもの。介護サービス事業所は、基本情報(人員、設備、利用料金等)と調査情報(各種マニュアルの有無、記録管理の有無等)からなる「介護サービス情報」を都道府県に報告。このうち「基本情報項目」については記入内容がそのまま開示される。一方「調査情報項目」については記載内容について都道府県または指定調査機関の調査員による確認を経て公表される。この調査員による調査については、公正かつ全国的に一定の基準の下に行われる必要があるため、調査方法は厚生労働省令で定め、調査員の要件は政令で定められる。この調査にかかる手数料は調査を受ける事業所負担で、この費用を介護報酬で評価すべく、介護給付費分科会で検討される。
 
 なお、厚生労働省から委託を受けたシルバーサービス振興会が、介護サービス情報の公表のあり方について調査研究し、この度、報告書をまとめ、具体的な情報開示項目を示しています。
2005.05.17 Tue l 最新情報 l COM(3) l top ▲
介護保険法改正案審議におけるトピックス

【新予防給付における家事援助について】
・新予防給付においても、家事援助は一律にカットされることはない。適切なケアマネジメントに基づいて提供される家事援助は認められる。具体的には、
 ①自力で困難な行為(掃除、買い物、調理等)があり、
 ②それについて、同居家族による支え合いや地域の支え合い・支援サービスや他の福祉施策などの代替サービスがりようできない
などといったケースについては、ケアマネジメントによる個別の判断を経た上で、サービスが提供される。
・新予防給付は、軽度者の既存サービスのうち、一部の不適正なケースの適正化を目指すものであり、原則として現在提供されている適正なサービス、すなわち適正なケアマネジメントに基づいて独居や要介護者同士の夫婦の利用者が行うことができない家事をホームヘルパーが行う家事援助は、今まで通り利用できる。
・新予防給付におけるケアマネジメントにおいては、当該サービスによる心身の状況の変化等について、加齢に伴う機能の変化も含め、適切なアセスメントを行うものとし、その中で必要とされるサービスについては新予防給付導入後も引き続き相当するサービスが受けられる
・新たなサービス限度額の設定については、現行の要支援と要介護1の限度額水準の違いを勘案しつつ、費用の効率化など財政的な観点と必要なサービス内容の確保の観点から、適切な水準とすべき。具体的な水準については、今後介護給付費分科会における報酬の議論を踏まえ検討される。
→「要支援1」は現行の要支援と同額、「要支援2」は現行の要介護1の7割を下回らないことが与野党の共通認識。1万2000単位程度が念頭に置かれている。

【筋力向上トレーニングについて】
・新予防給付のサービスにおいても、利用者の選択が基本であり強制されることはない。マシンの利用や有酸素運動等を含む筋力向上プランを利用者が望まない場合は、それらのプログラムを含まないプランが適切なケアマネジメントに基づいて提供される。
筋力向上トレーニングを希望しない利用者が、介護予防通所介護を利用できるように、介護予防通所介護において、筋力向上プログラムが含まれないサービスも提供できる
・マシン費用について個別に介護報酬の対象とはされない。また、新たな資格制度も創設されない
・筋力向上トレーニングマシンの設置を、予防通所介護の指定要件とはされない。

【施設の食費・居住費について】
・低所得者には、負担上限額を設定して補足給付が行われる。さらに、①新3段階のうち所得の低い層や、18年度から税制改正により利用料が急増する層については、現行の社会福祉法人による入所者負担軽減措置の運用を拡充することにより、きめ細かな対応が行われる。②保険料についても激変緩和措置が行われる。③保険外負担については、改正後の実態によって必要があれば是正される。
保険料段階の新第1~第3段階までの低所得者の入所者に対して、「特定入所者認定証」というものを保険者が発行する。認定証の有効期間は1年間で、毎年、原則4~5月頃に利用者からの申請を受けて発行する。だた、初年度となる今年は、7月までに特定入所者への食費・居住費の負担上限額を設けて補足給付を行うことになることについて施設利用者に通知し、8~9月に申請を受け付ける予定。
施設側は、認定証に記載されている負担限度額の範囲内で利用者に費用負担を受け、負担軽減分を都道府県の国保連に請求する。国保連は施設側の請求内容を受 給者情報と照らし合わせて審査し、支払う。

【特定疾病に末期がん追加するにあたって】
小児がん以外は全て対象とする方向で検討される。

【介護療養型医療施設における基準の経過措置】
・1病室あたりの病床数を4床以下とする原則を徹底するなど、療養環境の改善に向けた介護報酬の水準のあり方を含め、具体的措置について来春の報酬改定に向けた議論の中で検討される。
→具体的には、6人部屋や8人部屋などはペナルティが課される模様

【いわゆる通所看護】
・介護保険部会の意見書に医療型多機能サービスについて「1つの方向性として考えられる」とされていることもあり、訪問看護ステーションを活用した多機能サービスを、今後新たなサービス形態として検討される。
今年度全国5カ所でモデル事業が実施される。モデル事業の例として、看護師らが利用者の自宅ではなく精神障害者や神経難病者らが利用するデイサービスなど、通所施設に出向くサービスや、訪問看護ステーションに利用者が訪れるサービスがあげられている。対象者はあくまでも医療ニーズが高い方で、交通費や食費など実費のみ利用者に負担してもらうことが考えられている。例えばALSなどの難病や重度の糖尿病患者らは、どうしても自宅に閉じこもりがちであるが、通所先や訪問看護ステーションで適切な看護が受けられるのであれば、外出につながり日常のQOLも高まる。さらに介護に当たる家族の負担も軽減される。
事業実施にあたり、市町村の関係者や都道府県医師会、都道府県看護協会の代表者、訪問看護ステーションの代表者らで構成する検討会の設置が求められており、モデル事業の企画立案から実施、さらには現行の訪問看護制度の問題点も検証する。

〔改正法案は衆議院本会議で可決され、参議院に送付〕
 前述のような審議を経て、改正法案は一部修正して5月10日に衆議院本会議で可決、翌日から参議院で審議されている
 法案修正は①地域支援事業のうち、虐待防止や早期発見のための高齢者の権利擁護事業を市町村に義務づけ、②新予防給付や地域支援事業について、施行3年後に実施状況の費用対効果の観点から、検討し見直す規定を付則に付け加えること。また付帯決議は、①訪問看護ステーションや地域に密着した医療機関を活用して医療と介護の連携を図ることにより、在宅医療をより一層支援していくために必要な措置を講じること、②地域法勝支援センターの運営について、地域に根ざした活動をしている在宅介護支援センターの活用も含め、地域の実情に応じた弾力的な設置形態を認めること。
2005.05.11 Wed l 最新情報 l COM(0) l top ▲
4月27日の衆議院厚生労働委員会での山井議員と尾辻厚労大臣他とのやりとりの一部を抜粋

○山井議員
法案審議も大詰めに近づいてきましたが、私はやはり何点か非常に気になることがあるんですね。
 私は、今回の法改正でおかしいと思うのは、法律の中に高齢者の尊厳と書き込みながら、大臣も先日からおっしゃっておられましたが、家事援助をたくさん受けると廃用性症候群になるとか、何か逆にお年寄りの尊厳に反するような考え方が入っているんではないかというふうに思うわけです。やはり、こういう、筋トレをやらないと廃用性症候群になりかねないよと言わんばかりの趣旨というのは、私はおかしいと思うんです。
 大臣、私は、こういう、弱ったお年寄りを安易に廃用性症候群という非常に失礼な名前で呼ぶということは、高齢者の尊厳というものを書き入れた今回の法改正に矛盾している、ふさわしくないと思うんですが、いかがですか。弱ったお年寄りを安易に廃用性症候群と呼ぶということはやはりやめるというか名前を変える、そういうことを、大臣、高齢者の尊厳というのならば決断をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○尾辻国務大臣 この法案の審議が始まりまして、事務方といろいろなやりとりが始まりましたときに、率直に申し上げて、この言葉、まずいなと思う言葉が幾つかございました。そういう言葉については、これはかえようといって、あるいはもうこの言葉は使わないようにしようといって、かえたものもございます。
 ただ、今の言葉でいいますと、学術的に使われてきているとかいろいろ言うものですから、何かかえられる言葉があるのかなと思いながら今日に至ってしまいました。そして、せめてもう自分では使わないようにしよう、こういうふうに思っておるところでございます。
 くどくど申し上げておりますけれども、今度のことで私が反省しましたことの一つは、何かそのことにかかわり合っていると、ついつい、違和感がなくというか、もう惰性でそうした言葉を使ってしまうときがあるなと。そういうことについて私どもは絶えず気をつけなければそういう言葉を使ってしまうということも感じたところであります。
 したがいまして、ふさわしくない言葉、本当にお年寄りの皆さんの尊厳を損なうような言葉遣いというのは厳に慎むようにしたいと思いますし、今日まで惰性で使っていたような言葉、とにかく一つずつかえていく必要があるというふうに感じておるところでございます。
○山井委員 私は、これは一つの言葉の問題じゃなくて、この法改正の、何か象徴しているような気がするわけなんですね。
 それともう一つ、私はやはりおかしいと思うのは、繰り返し厚生労働省さんは、訪問介護などをたくさん利用し過ぎるとそれこそ廃用性症候群になってお年寄りの症状が悪化すると言わんばかりの主張をしてこられました。私、この法改正で本当に納得いかないのが、現場を支えておられるホームヘルパーさん、ケアマネジャーさんあるいは老人ホームの職員さん、その方々に対する感謝の念、ねぎらい、激励という気持ちがこの法改正から感じられないんですね。
 どういうことかというと、訪問介護の利用し過ぎでお年寄りは廃用性症候群になっちゃった、そういうことを厚生労働省さんから言われると現場のホームヘルパーはどう感じるのか。そして、今回の法改正も、ケアマネジャーさんに任せておいたら不適切なケアプランをたくさんつくるから市町村がタッチしますと。確かにそういう例もあるでしょう。
 しかしやはりそういうことは大々的に厚生労働省が言うべきことではないと私は思うんですね。 その前に、繰り返しになりますが、ホームヘルパーさんが、あるいは介護職員の方が、ケアマネの方が、過去五年間最前線で、十分とは言えない労働条件の中で、雨の日でも風の日もお年寄りのために献身的にやってくださっているから、五年間で介護保険に対する評価もここまで上がってきました、ありがとうございます、しかし多少制度はいじらねばならないということにならないと、私は話の順序が逆なんじゃないかというふうに思うんです
 今回の法改正でも、要支援の方や要介護一の方というのはほとんど文句なんか言いに来られません。あるいはホームヘルパーさんやケアマネジャーの方もほとんど、この法改正に対して文句を言う、そういう機会も与えられていないんですね。
 そこで、大臣、どうでしょうか、訪問介護の使い過ぎが廃用性症候群をつくるとか、やはりそういうふうなことというのは誤解を招く発言であった、基本的には多くのホームヘルパーさんのおかげでお年寄りが幸せに、こうやって継続的に在宅生活を過ごせているんだ、そのことに対して、厚生労働省を代表して、大臣としても非常に感謝して、労働条件をよくするために頑張りますということを一言言っていただきたいと思います。
○尾辻国務大臣 お言葉を返すつもりは全くありません。
 ただ、先日、これも申し上げておりますけれども、ホームヘルパーの皆さん方ともいろいろなお話をさせていただきたいと思いまして、何人かの方に大臣室に来ていただいて、いろいろなお話を伺いました。そのときもやはり、今、一部の皆さん、一部のケースというべきだと思いますが、そうしたことがあるという事例については、またそれぞれに皆さんが言ってもおられました。
 厚生労働省といいますか、私どもとしては、やはりそういうおしかりの部分、ここがまずいぞと言われることについてはずしんとくるわけであります。ですから、その言われていること、まずいと言われておしかりを受けることがどうしても頭の中にあるものですから、すぐそのことが口に出てしまうということ。申し上げましたように、決してお言葉を返すつもりもありませんし、言いわけをするつもりもありませんが、御理解いただければありがたいと思ってつい申し上げたところでございます。
 しかし、先日も、先生との間でも大部分か一部かというような議論もいたしましたけれども、多くの皆さんに頑張ってきていただいたおかげで、五年間で介護保険という私どもが初めて導入した制度がここまで定着をした。これはもう本当にありがたいことだと思っていまして、その影というよりももう主役として、ケアマネジャーの皆さん、ホームヘルパーの皆さんが一番現場で頑張っていただいてきた。そのことを否定するつもりも全くありませんし、もうそのとおりだと思っておりますので、改めて、皆さんのおかげで介護保険が五年間ここまで定着をしましたという御礼は申し上げたいと存じます。
○山井委員 私の質問時間も本当にもう残すところあと数分となりましたが、そういう意味では、私は、こういう老人福祉をライフワークとする人間として悔しいという思いもあります。
 やはり、反論することもできないホームヘルパーさんがこうやって廃用性症候群をつくったと批判され、あるホームヘルパーさんは、私たちはそんな極悪非道なことをやったんですかということをおっしゃっていられました。また、ケアマネジャーさんも、本当にケアマネジャーさんをやると家の帰りが遅くなって家庭が崩壊するとまで言われながら、歯を食いしばってやりながらも、国会審議の中ではケアマネには任せられない、不適正なケースが多いと。やはり私は、そういう、お年寄りの幸せのために、日夜、三百六十五日、本当に献身的に働いておられる方々のことを思うと、何か今回の国会審議というのは非常に悔しいという気がします。
 なぜ、この委員会審議がこれだけ混乱したか。私は、やはり厚生労働省さんの持っていき方はおかしかったと思います
 私だったらこう言うというのをちょっと考えてきました。
 五年間、現場の方々のおかげ、市町村の皆さんのおかげ、また利用者の理解と協力があって、ここまで介護保険は定着してきた。しかし、給付が予想以上に伸びて、このままでは持続可能性が危うい。重度の方は切りにくいので、軽度の人を少しだけカットさせていただきたい。できるだけ悪影響が出ないようにするので、何とか協力してもらえないか。また、すべての人ではないが一部の人には筋トレも効果があるので、それも新たなメニューに加えます。ここまで介護保険が評価をされているのは、安い賃金、不安定な労働条件の中で、お年寄りのために献身的に働いてくださっているホームヘルパーさんや介護職員さん、ケアマネさんのおかげです。また、これからもサービスカットで御苦労をかける面もあるが、どうか何とかよろしくお願い申し上げます。最前線で頑張っていただいている皆さんは国の宝です。
 やはり、こういうことを言って法案審議をお願いするのが私は筋だと思いますが、そうではなくて、家事援助よりも筋トレをやった方がお年寄りは元気になるんですとか、そういうふうなことを言い出すから、本当なのかということで、この審議もその方向に流れてしまった面もあると思います。そういう意味では、私たち民主党も、正直に言ってくださったら正直に私たちもこたえるわけなんですよね。
 そういう意味では、この審議が、残念ながら、そういう入り口の筋トレや新予防給付に集中したことを、私も責任の一端はあるのかもしれません、非常に残念に思っていますし、本音を言えば、もう一回時間を返してほしい。ほかにもやらないとだめな審議の問題はいっぱいあるわけですよ、積もり積もった五年間の介護保険の問題が。
 ところが、やはり厚生労働省さんがここ半年間、わかっていられるでしょう、テレビを見ても新聞を見ても、筋トレマシンでお年寄りが元気になったという報道をあれだけはんらんさせて、やはりそういう問題点はあったと思うんです。
 最後に、こんなことを言ってもなんですけれども、尾辻大臣から、今回の改正によってお年寄りを幸せにするんだ、そのことの最後の決意を聞いて、私の質問を終わりたいと思います。
○尾辻国務大臣 私どもが申し上げたかったこと、気持ちとして持っておったことを最後に先生にお述べいただきました。私どもの言葉が足らなかったといいますか、あるいは説明がまずかったといいますか、そうしたことでもし皆さんに誤解を与えたとすれば、これはおわびをするものでございます。
 最後に決意を述べろということでございましたけれども、私どもは、介護保険の中でそうしなきゃならぬと思っています、お年寄りの皆さんの尊厳を守るということ、そして、お幸せに生きていっていただくというそのことについて全力を傾けますということを改めて申し上げて、答弁にさせていただきます
2005.05.11 Wed l 最新情報 l COM(3) l top ▲
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