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11月19日の介護給付費分科会では、居宅介護支援についての議論の中で厚労省は、福祉用具貸与のみのケアプランはケアマネジメントの負担が軽減されているとして報酬を適正化(つまり引き下げ)を提案した。

これに対して委員からは「不要なサービス追加を助長するだけ」などと反対の意見が目立った。日本介護支援専門員協会の鷲見会長は、「ケアマネジメントを導入した意味、(結果ではなく)プロセスが重要なのだということをもう一度認識して欲しい」と指摘した。

当然のことでしょう。ケアマネジメントとはいろんな角度からアセスメントし、当該利用者にとってどのようなサービスが必要か、適切かをチームで考え、サービス提供の結果を評価し、次の支援策を検討するという一連のサイクルである。

そのプロセス上、認知症があればその対応も必要、独居や老老介護、入退院が発生した場合、地域の社会資源が乏しい場合、チームづくりが難しい等々、いろいろケアマネにとって負担になることは多い。

これらを経た「結果」として、福祉用具貸与のみのサービス利用も十分あり得る。給付管理表には載ってこないが、インフォーマルサービス利用のケースも多々あるであろう。

ケアマネジメントとは何たるか?を考えれば「福祉用具貸与のみのケアプランはケアマネジメントの負担が軽減されている」などという考えが浮かぶことはあり得ない。

ケアマネにはこういった苦労があるのに、厚労省の役人は現場を知らなすぎるという声が散見される。

ケアマネジメントの一連の流れは、居宅介護支援の運営基準にも最低限しなければならないことが定められているわけであり、さらに認知症加算、初期加算、退院時連携加算、特定事業所加算等々、その他諸々のことも含めてケアマネジメントに関する基準等を定めてきたのも厚労省の職員なのである。

だから、厚労省職員がケアマネの様々な負担、つまり“現場”を知らないはずがないのである

にもかかわらず、なぜ「福祉用具貸与のみのケアプランはケアマネジメントの負担が軽減されている」なのか?

それは、実際には適切なケアマネジメントのプロセスを経ず、ご用聞きだけしているケアマネが少なくないという「現場」をよく知っているからではないか
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2014.12.02 Tue l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲

平成元年の消費税導入の際、社会保険診療(つまり自由診療部分は除く)は『非課税』とされた。

疾病等で医療機関にかかって保険診療を受けても、その患者負担分に消費税はかからない。

平成12年から施行された介護保険制度においても同様の扱いとなっている。

しかしながら、医療機関も介護サービス事業所も、仕入れに際して消費税は支払っている。

医療機関は医薬品、医療機器、PCをはじめとする各種事務用品等々…

介護サービス事業所は比較的人件費部分が多く、仕入れにかかる消費税は少ないが…

課税業者は消費者からいただいた消費税分を納税する際、仕入れにかかる消費税分を控除する

しかしながら、医療機関や介護サービス事業所は消費税非課税扱いなので、仕入れにかかる消費税分を控除する制度がない。いわゆる『控除対象外消費税』である。

これは全額、医療機関や介護サービス事業所の負担となっている。

『社会保障・税一体改革』法案が民主・自民・公明の3党合意によって成立し、2014年に8%、2015年には10%に消費税が引き上げられることが決定してしまっている。

報酬が低迷している中で『控除対象外消費税』だけが倍になれば、医療機関や介護サービス事業所の負担はかなり大きい。

厚労省は医療に関しては、消費税導入時の平成元年と5%にアップした平成9年に、診療報酬を引き上げることにより『控除対象外消費税』相当分の補填をしたと説明している。

しかし、それは合計36項目の加算点数であり、医療機関によって算定できるものとできないものがあるという不公平なものであるばかりか、

その後の診療報酬改定でその加算点数が引き下げられたり、なくなっているものさえある。

その後に施行された介護保険制度においては、消費税相当分が補填されているかどうかすら定かではない。

そもそも、消費税相当分を診療報酬や介護報酬で補填するということは、被保険者の保険料がそれに使われているということであり、

社会保険制度として非常に不適切な状態なのである。

患者負担がかからないように非課税としながら、実は保険料として国民全体が負担させられているのである。

このことを中医協の分科会で日本医師会の委員が指摘したところ、支払い側である保険者代表も「だまされていた!」と初めて気づいた状況。

財務省もきちんと理解できていなかった模様。

つまり結果的に国民全体がだまされていたことになる。

この問題を解決するための方策はただ1つ。

医療機関や介護サービス事業所も課税業者とし、仕入れに係る消費税分を控除(還付)できるようにする。

ただし、患者(利用者)に負担が増えないよう、税率は『0』にするのである。

この問題に、官僚も国会議員もきちんと理解できていない現状であるので、国民全体に知らしめて訴えかける必要がある。

9月7日に行われた社会保障審議会介護給付費分科会でもこの問題が取り上げられていたが、

きちんと理解されていない様子

宮島老健局長は、医療保険と整合性を取ると発言している。

介護保険サイドが問題の重要性を把握できていない状況なので

日本医師会をはじめとする医療関係団体、保険者代表の頑張りに期待したい。
2012.09.19 Wed l 個人的見解 l COM(1) TB(0) l top ▲
まず最初に、居宅介護支援編に行く前に大きな前提として。。。

<地域包括ケアシステムの基盤強化>
 どうも「地域包括ケア」と言えば、国もマスコミも「24時間365日体制」のことだと勘違いしているように見受けられる。

 それを前面に出してしまうと、サービス提供側は腰が引けてしまい、参入しなくなってしまう。

 そもそも「地域包括ケア」とは、在宅と病院・施設の間の垣根を取っ払い、さらに医療・介護・福祉・保健の垣根も取っ払い、「(それらを全部ひっくるめた)地域全体で一人の要介護者の生活を支える」という概念のもと、多職種協働によりパッケージでサービスを提供すること。サービスを提供する体制のこと。

そうすることによって提供側も機能分担でき、効率的・効果的にサービスを提供できるばかりか、自分たちの負担軽減につながるし、利用者側にもぶつ切れのサービス提供による弊害を無くせるというメリットがある。

 医師を例に取ると、一人で24時間365日、いつでも呼ばれれば訪問するという体制を求められれば、それに参入する者はあまり多くはないだろう。

しかし、副主治医を複数配置して交代制にし、医師の訪問が必要ない程度であれば訪問看護に任せ、逆に眼科、耳鼻咽喉科、婦人科、整形外科等他科の診療が必要であれば応援を依頼し、状態が悪化すれば一時的にでも病院に入院させ、軽快すれば(状態に応じて介護保険施設を経由して)在宅復帰する。

 こういうシステムがきちっと整備されていることがわかれば、利用者本人や家族も安心して在宅を選択しやすくなる。

 このシステム整備と意識啓発こそが「地域包括ケアの基盤整備」である。


<居宅介護支援>

・本体報酬

 そもそも給付管理をしてはじめて居宅介護支援費を算定できるようなシステムにしているため、大事なケアマネジメントのプロセスが後回しになっている。

 介護保険サービスを使おうが使わまいが、きちんとプロセスを踏めば算定できるようにすれば、ケアマネジメントの質の向上にもつながるし、無駄な介護給付費支出の抑制にもつながる。

・運営基準減算

 見直すのはいいが、単に報酬を下げて終わりではなく、現場の適切なケアマネジメントのプロセスに沿ったものにしないといけない。

 もともと、サービス担当者会議を開かないケアマネがいるから、せめて更新時くらいにサービス担当者会議を開いてケアプランの見直しの必要性の有無を検証しようという意図だったのに、今の基準のままでは例えば更新の2月、3月前に担当者会議を開いていても更新時に再度開催しないといけないことになっており、もともとの意図から大きくかけ離れている。

 このように基準(の解釈)がおかしいものがたくさんありすぎなので、適切な内容に見直さないと、ますます減算回避が主目的で適切なケアマネジメントのプロセスが後回しになるという本末転倒なケアマネが増えることになる。

 逆に主治医と連携をとろうともしない場合や、チームを形成しようとしない場合、利用者や家族が希望するサービスをまず位置づけ、ケアプランを逆向きに作成しているケースなどを減算とすべき。

・特定事業所加算

 知識も経験も無いケアマネであっても、ケアマネの鏡のような者であっても報酬は同じ。

 医師も同じような扱いではあるとはいえ、ある一定の質は担保されているが、ケアマネはあまりにも格差がひどい。

 質の高いケアマネジメントを推進するというが、その算定要件は適切とは言い難い。

 地域でケアマネの指導等にあたっている、地域のケアマネ勉強会等を中心となって活躍している者に、評価できる事業所(またはケアマネ)かどうかを判断する基準をどうするか意見を聞いた上で設定すべき。


・医療連携加算、退院退所時加算、緊急時等居宅カンファレンス加算 

 地域包括ケアの推進という面からもここが評価されたことは評価が高い。

 ここはいずれ本体報酬に包含され、できなければ減算となる可能性があり、しっかりと取り組んでいく必要がある。

 算定ありきでペーパーだけ、形だけのやりとりで終わらせることなく、どのような情報を提供し、また提供を受けたのか、そしてその情報がお互いに実のある物になっているかを評価する内容にすべき。


2012.02.15 Wed l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
 「TPP(環太平洋連携協定)交渉とは何か?」これはいろいろ複雑で難しいのだが、かなりおおまかに言うと、交渉に参加した多国間で物品の課税を撤廃することと、人、物、金の移動の自由化、円滑化を図ること。

 これに日本が参加するとどうなるのか?そのメリット・デメリット、特に医療や介護分野における影響について、いろんな文献や記事を参照して(パクって?!)まとめてみた。

 TPP交渉参加推進派の考えは、少子高齢化が進み社会保障費が増大する一方で労働者が減少するため、労働者個々の生産性を高める必要があり、それにはTPP交渉参加が絶好のチャンスとのこと。

 関税を撤廃したら、バカ高い関税を設定しているコメや肉などは外国からドンドン入ってきて国内の生産者は即、廃業に追い込まれそうなのだが、これに対抗できるよう、現在の高齢化した個人事業主が中心の農家、畜産業といった形態を一新し、企業化して国内だけでなく“日本ブランド”として海外にもシェアを広げようという考え。

 同様に最近、他国に押され気味の車や家電製品なども、これを機会に攻勢に転じようという考え。

 医療の面から見ると米国は、小泉政権時代に強硬に求め、実現しなかった我が国の混合診療禁止と医療機関の営利企業による経営禁止の解禁をこの機会に求めてくることが危惧されている。

 混合診療解禁については、がん患者の団体や難病患者の団体も求めている。しかし、保険適用でない薬剤等が本当に安全で効果が期待できるものであるのなら、早急に保険適用すべきなのであり、安易に保険適用外のまま混合診療を解禁してしまうと医療保険制度の後退につながり、米国のようにお金の無い者は適切な医療を受けられずにただ死を待つのみという事態を招いてしまう。

 米国の思惑は、日本が混合診療を解禁すれば米国の薬剤や医療機器がどんどん参入しやすくなる。

 また、自己負担部分が多くなるので、これを補完する民間医療保険が売れるようになる。

 小泉政権時代に製薬会社と保険会社に外資系が怒濤の如く参入してきたのを覚えてますか?

 しかも国会答弁で当時の小泉首相は、「何でもかんでも保険適用にしたら、保険財政がパンクしてしまう」との理由で混合診療解禁を主張していた。

 その考えが正しいのか?国民はそっちの道を選ぶのか?


 営利企業による医療機関経営も同様で、金持ち優遇が目に見えるばかりでなく、利益第一主義で倫理は二の次の企業が蔓延することは、介護保険制度で既に立証されている。

 また、それでなくても医師不足(偏在)により地域医療は疲弊しているにもかかわらず、営利を追求して優秀な医師を大量に引き抜かれ、海外からの富裕層に対する医療提供(医療ツーリズム)に利用されることも十分に考えられ、我が国の医療そのものの崩壊を招く事態になる。


 なお、混合診療解禁については、先般行われた準備会談において、「米国は国としてこれを求めない」と発言した。

 「なら、大丈夫」と安心するのはまだ早い。TPP交渉参加に「ISD条項」というシバリが付いてくる。

 ISD条項とは何か?

 これは相手国のルールが米国の投資家の活動を阻害するものであれば、その国を訴えることができ、その裁判は米国で行われ、争点はその投資家の資本活動の妨げになるかどうかのみなのである。

 だから米国の投資家が、日本が混合診療を解禁しないがために米国の保険会社が利益を上げられず、結果、損をしたと訴えたら、裁判で我が国は簡単に負けてしまうのが目に見えている。

 事実、カナダほどの先進国が、不純物の混入率が高いガソリンを販売することを禁止していることについて、米国投資家がISD条項を利用して裁判に勝利し、そのルールを撤廃さされている。

 このような危険性があるにもかかわらず、野田首相は国会での質問に対し「ISD条項はよく知らない」と答弁、さらに前原政調会長は、日医の混合診療解禁を求められるという懸念に対し「起こりもしないことを危ないと主張することを『TPPおばけ』という」と発言している。

 こんな政権に外交を任せていて大丈夫か?と心配であるが、旧政権もなぜ選挙でNOを突きつけられたのか反省を一切せず、民主党の批判に終始し、口を開けば解散総選挙を求めるだけの能無し党首とそれに追従しているだけの同議員では、さらに事態が悪化することがこれまた目に見えている。

 そもそも、政府の試算によるとその経済効果は10年間で2兆7千億に過ぎず、GDP537兆円から見れば微々たるものであり、コストパフォーマンスが低い割にはリスクが高い。

 一方で、現在の関税による収入は9千億円/年にも上るのである。

 もちろん、我が国の産業の効率化による生産性アップは早急に図らなければならない。

 しかし、そちらを優先して社会保障を後回しにしていて、果たして日本はよみがえるのだろうか?

 それよりも、社会保障を大事にして雇用を拡大し、内需を上昇させることによって安定した経済が確保され、若い方々が働きやすく、安心して子どもを育てられる社会にしていくよう国民一人一人が政治家に訴えていかなければならないのではないだろうか?」
2012.02.09 Thu l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
 来春の診療報酬改定に際し、高額療養費の基準額を下げ、特に低所得者にとって負担額が軽減されるような制度への改定を、厚労省は先の社会保障審議会医療保険部会に提出したとの報道があった。

 これは、7月1日に閣議報告された「社会保障・税一体改革成案」にその旨が記載されたことを受けてのものです。

 ただ、今年に入って初めて出てきた話ではなく、2年前の改定時にも出ていました。

 患者負担額を減らすということですから、必然的にその財源が必要です。保険制度における患者負担ですから、保険から出すのが当たり前の話です。

 ところが2年前には、保険者から「そんな金はない」と断られました。

 そうすると今度は、患者に負担を求めてきました。「患者にワンコイン程度を負担していただこう」(政府関係者)。これが「受診時定額負担制度」です。

 この考えに、診療報酬をどうするか検討する諮問機関である中央社会保険医療協議会(中医協)の安達秀樹委員は真っ向から反論しています。「保険というものは、保険事故が起こった場合にその費用を被保険者みんなですべからく負担しましょうというもの。高額療養費も保険給付の1つであり、その財源は保険料及び公費(税金)でまかなうべきものである。それを、好きで病気やけがになったわけでもない患者に、3割負担に加えてワンコインといえども負担させるというのは、保険制度の概念を根本から覆すもの」と厳しく批判しています。「ましてや、経済的弱者である高齢者ほど、月に何度も受診しなければならない方が多く、ワンコインといえども月単位の負担額は決して少なくない」とし、必然的に受診抑制が働き、病状の悪化につながると指摘しています。

 さらに「最初は100円でも、一旦導入を認めると200円になり、500円になり、さらに1,000円、2,000円となし崩しに増額していくのがこれまでのやり方」との危惧を示し、ひいては小泉政権時に国民反対運動でつぶした「軽医療費免責制」(民間保険のように一定額までは全額被保険者負担、一定額を超えると3割負担)の考えに再びつながっていくと警鐘を鳴らしました。

 このような国の財布の口を絞る施策は厚生労働省が主体的にやっているのではなく、財務省の主導です。そして現在の総理大臣は、前財務大臣です。“財務省公認総理大臣”、“財務省の言いなり総理”とも呼ばれています。現時点では診療報酬も介護報酬もマイナスにはしない旨の発言をしていますが、社会保障費を減らしたい財務省の意向に逆らうとは考えにくいです。

 受診時定額負担制度のような国民に負担を強いる制度は、法案が提出される前に国民として反対の意思表示をしなければなりません



2011.10.19 Wed l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
 『放射能が移る!』などとして福島県から移転してきた小学生を地元の小学生がいじめているなど、いろいろな風評被害を耳にする。同じ日本人として情けない、悲しい。

 今回の東北大震災についての報道が、地震発生から1週間も経たないうちから原発の事故がメインを占めるようになってきた。原発がどのような被害を受け、どのように対応しているのかは国民に知らせるべきだが、それにしてもマスコミはヒートアップし過ぎて、『国民が安心して暮らせるように』というそもそもの概念が欠落してしまってはいないか?
センセーショナルに報道することによって、逆に被災地の方をはじめ国民の不安をあおっていないか?もちろん首相のリーダーシップの無さや東電の後手後手の対応などは非難されるべきだが、もっと国民にとって必要かつ的確な情報を提供することを最優先してもらわないといけない。


 テレビのワイドショー的な番組で、「安全だ」、「危険だ」とワイワイやってるが、どの情報が正しいのか?本当に国民のための報道をしてるつもりか?『放射能が移る!』との小学生による差別発言は、マスコミにも大いに原因があるのではないか?


 我が国には、水俣病やイタイイタイ病などの公害による疾病が発生した歴史があるので、放射能汚染による食品の摂取にも非常に敏感になっていると思われる。ただ、放射能汚染された食物を摂取したために、人体に影響が出たという事例はあるのだろうか?動物実験による研究結果はあるのだろうか?

 過去にはチェルノブイリ事故、そして我が国には広島、長崎という被爆経験があるが、そこでの野菜等を摂取してなんらかの影響が出た事例はあったのだろうか?

 私はそんな事例はないと思う。少々被爆していてもその野菜を食べたところでほとんど人体に影響はないと思う。それこそ農薬や(野菜ではないが)合成保存料をいっぱい含んだ食料を毎日摂取してる方がよっぽど身体に悪いのではないか?

 この辺の正確なところを教えて欲しいのだが、誰も正確なことを知らないのだと思う。ということは、過去には放射能汚染された物を摂取して明らかな影響が出た事例は無かったのだと思う。したがって、私は食べても大丈夫と思い、昨日もスーパーで福島産や茨城産の野菜があったら買おうと探したが、さすがに売ってなかった。

 わざわざ取り寄せるほどの経済的余裕は私にはないが、西日本にも普通に出回ってくるような風潮に早くなって欲しいと心から願う。
2011.04.18 Mon l 個人的見解 l COM(1) TB(0) l top ▲
普段は介護保険関連の最新情報や私の考え等をつづっていますが、東北大地震の被害にあわれた方に、遠く離れた地から何もできませんが、何か勇気づけることができたらと思い、しかし、ネットをご覧になることもできない状態でしょうが、余裕ができた時にでもご覧いただけたら幸いです。


まずは、お亡くなりになられた方のご冥福をお祈り申し上げます。

そして、家族の行方がまだわからない方、津波等で家が無くなった方、等々、心中お察し申し上げます。


TVで被災された方のインタビューを見ていると、「これからどうして生きていけばいいのか…」という声を聞きます。ほとんどのみなさんがそのように感じておられると思います。家も何も全て失ったわけですから、とても不安になるのは当然かと思います。

16年前に阪神・淡路大震災がありました。あの時は津波の被害こそありませんでしたが、民家等が密集した中で大規模な火災が発生し、同じように町全体が消滅し、同じようにみんな「これからどうして生きていけばいいのか…」と不安にさいなまれたわけです。

でも、たくさんの方の心温まるご支援のおかげで、そして何より被災された方々の「もう一度がんばろう!」という気持ちのおかげで、焼け野原になった神戸の町は元通りに戻りましたよ。

あの時のように支援してくれる方々はたくさんいますよ。
特にそのありがたさを肌で感じられた阪神・淡路大震災の被災者の方は、その恩返しに必ず支援してくれますよ。

だから気持ちを強く持って、もう一度立ち上がる準備をまずは心の中で始めて下さい。



地震から2日後でまだこんな言葉をかける段階ではないと思いますが、これを見る余裕ができた方から読んでいただければ幸いです。

私は、そしてみんなは、みなさんを応援しています。
できることは限られてますが、小さくてもできることをして差し上げたいとみんな思ってます。
あきらめないで下さい。希望は持ち続けて下さい。
2011.03.13 Sun l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
 インターネットが普及して、誰でもパソコンは一人に1台は当たり前、さらにモバイルパソコンが進化してipadやスマートフォン等、いつでもどこでも気軽にインターネットができる環境になってきた。

 そして昨今、医療・介護・福祉の世界では、「地域包括ケア」の重要性が強調されるようになってきた。地域包括ケアとは、多職種による相互のネットワーク拡大・強化と言い換えることもできる。

 そう、インターネットと多職種のネットワーク。同じ「ネット(つながり)」であるが、前者はデジタル、後者はアナログである。このように色づけすると、ネットワークとは古くてあまり効果的でないような印象を与えるかも知れない。しかし、人間である以上、人と人とのつながりは非常に重要で欠かすことのできないものである。どんな業種でも同じであるが、特に医療・介護・福祉業界では、心と心、気持ちと気持ちの通じ合いがなくてはならない。それはこの業界に従事している方には当たり前過ぎるくらい当たり前ののことだろう。

 ところが、インターネットがこれまで普及した現在、本来ネットワークに頼るべきところまでインターネットに頼ってしまっているように見受けられる。例えばブログやツイッター、掲示板などにその傾向が顕著だと思う。インターネットとは書いて字のごとく「国際的」にオープンなものであり、基本的に一部地域の者だけで利用するものではない(そのような利用方法は可能ではあるが)。掲示板等におけるケアマネからの質問も、以前は制度に関すること等全国共通、一般的、普遍的な内容が多かったが、昨今は個々の事例について一部の状況を示し、「どうすればいいでしょう?」という質問が目立つようになってきた。

 いや、ごく一般的な回答ならできないことはないが、その利用者のアセスメント情報のうち、極々一部だけでは判断し得ないし、その地域の社会資源の情報もない中でまともに回答しようがない。したとしても的を射た内容にはまずならないだろう。

 そう、ここでケアマネが頼るべきは“ネットワーク”の方だ。すなわち自事業所の他のケアマネ、近隣の他の事業所のケアマネ、当該地域の地域包括支援センター、地域のケアマネの組織等である。このような方々も過去には(現在も?)同じようなことで悩んできて、大なり小なり地域の横のつながりで助け合ってきたのだから。
2011.02.19 Sat l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
厚労省社会保障審議会介護保険部会において、居宅介護支援費に1,000円の、介護予防支援費に500円の利用者負担導入の提案がなされ、ほとんどの委員が反対しているが、昨日の部会取りまとめられた(最終的には部会長一任で了承)報告書には「一部負担金導入を検討すべきという意見があった」と記載される模様。


ところで、社会保障審議会介護給付費分科会は、介護報酬や人員、設備及び運営に関する基準(以下、指定基準という)を改定する際に審議されるもの。一方の社会保障審議会介護保険部会は介護保険制度(介護保険法)を改正する際のもの。介護報酬や指定基準は厚生労働大臣マターなので介護給付費分科会での意見は比較的ストレートに通じる。しかし介護保険制度を改正することは介護保険法の改正になるので国会での審議が必要になる。したがって介護保険部会の意見は最大限尊重はされるが、最終的な決定権を持っているのは国会(議員)である。


逆にいうと、報酬や指定基準について国会議員に意見を言っても効果がないことはないが、ストレートには通じない。そもそも、報酬や指定基準のように細かい部分は議員はわからないであろうし。一方の介護保険制度に関する部分は、むしろ直接意見した方がいいかも知れない。ただし、介護保険部会の意見と相違するような内容では通用しないが。


さて、話を元に戻すが、居宅介護支援費に利用者負担導入の話が出ており、ケアマネの職能団体である日本介護支援専門員協会(介護給付費分科会にも介護保険部会にも会長が委員として参加)はこの件について“会員”に意見を求めてる。そう、“会員”にである。他の職能団体に比べて介護支援専門員のそれは極めて組織率が低い。つまり入会していないケアマネが多数いるという現実。にもかかわらず、会員の意見しか聞かないという姿勢は非常にまずい。いや、一部のケアマネ(つまり会員)の声であっても全ての現場のケアマネと同じ意見だとは思うが、だからいいというものではない。やっぱり大多数の声を集めてビッグウェイブを作り出さないといけない。

かといって、今更ケアマネに「入会せよ」と言っても遅いので、国会議員、特に厚生労働委員会のメンバーにつてがあれば、「ケアプラン作成費に利用者負担を導入したら、ケアマネジメントうんぬんは無視されて、利用者や家族の言いなりのケアプラン作成を強いられる恐れがあり、結果として介護保険制度の理念の後退、給付費増につながる」ということをできれば事例を揚げて理路整然と説明・意見することをお勧めしたい。

ちなみに入会しているケアマネにまで日本協会を通じず国会議員を通じて意見をせよと言ってるわけでは決してない。会員で現に従事されてるケアマネは全員、協会を通じて意見する方がいい。会員のほとんど全員が反対しており、国会議員も反対するという図式になることがベストだから。
2010.11.26 Fri l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
ご存知の通り私は、ことある毎に日本介護支援専門員協会の存在とその機能発揮は必要と発言してる。会長の発言が気に入らないから退会するとか加入しないとかは、そもそも筋が違うのだと。

介護支援専門員に限らず職能団体や事業者団体は、市町村単位、都道府県単位、日本単位(場合によっては市町村単位より小さなエリアや、逆に圏域単位の組織があるところもある)の組織が存在し、それぞれ市町村(介護保険なら保険者)、都道府県、厚生労働省と交渉、折衝、相談、意見具申等をするという役割を持ってる。

同時にそれぞれ行政から委託を受けて研修などの事業を実施してることだろう。本来、手弁当でも実施しなければならない研修をはじめとする諸事業に対し行政からの委託金、補助金がついたなら、その分の費用を会員に何らかの形で還元できるし、行政へも益々物が言いやすい関係になる。

ついでにその他の役割や存在意義を挙げてみると、
1.会員がお互いに研鑽し、質をあげること(主に研修会等の開催)
2.会員に行政等からの情報を伝え、また会員から意見を吸い上げること
3.地域医療、地域福祉に貢献すること
4.これらの活動を通じて自分たちの地位向上に寄与すること
などである。

これもことある毎に言ってるが、介護報酬や指定基準を改定する場合は厚生労働省社会保障審議会介護給付費分科会の、介護保険法を改正する場合は同介護保険部会の意見を聞かなければならない。これらの審議会には介護保険に関係する職能団体や事業所団体の代表、利用者(住民)の代表、保険者や自治体の代表、それぞれの委員に加え学識経験者で構成されている。だから職能団等はここに委員を出してるかどうかで自分たちの処遇(報酬設定)等が大きく違ってくるのである。

別にこれら審議会を通じなくても懇意にしてる議員に意見を言うからいいという考えも見られる。そういう方法もあるが、議員を通じるのはおおざっぱな部分(介護報酬全体をあげろとか居宅介護支援費をあげろとか)でしか期待できず、例えば認知症の利用者は他の利用者に比べて対応が大変なんだとか、研鑽を積んで質を上げたケアマネ(現時点では主任ケアマネくらいしか評価はないが)を配置してる事業所を評価すべき、などといった込み入った話はやはり専門家同士の議論が必要になってくる。

ましてや審議会ではサービス提供サイド、利用者サイド、支払い側の保険者代表等で公正に議論されるので、基本的に一方的な意見が通ると言うことはあり得ない仕組みである。もし審議会の結論を議員がひっくり返すような横やりを入れようものなら、審議会は強く反発し、その議員は次の選挙で落とされる可能性もある。

よって、現場レベルの意見は市町村や都道府県単位の組織で集め、それをまとめて国レベルの問題については日本単位の組織にあげ、その組織の代表が審議会で現場の意見を届けることが最も有効なのである。
よって、上述の通り現場で活躍する会員の声を国に届けるため、職能団体、事業所団体やそれを代表して審議会に参加している委員の責任は極めて大きい

さて、長くなったがここまでが実は前振りである。

8月30日の厚生労働省社会保障審議会介護保険部会で、日本介護支援専門員協会の木村会長(同部会委員)は、「ケアマネジャーのあり方について」という資料をもとに、ケアマネジャーの独立性・中立性を担保するための施策の1つとして、特定事業所集中減算の算定対象を現行の90%から70%に広げることを提案している。

悪評高いこの減算規定を、撤廃させるどころか要件を厳しくせよというのである。

これはどこから来た発想なのか?これで本当に中立性を担保できるのか?

先に述べたようにこの審議会委員は我々会員の代表であり、現場で活躍する我々の意見を国に届ける責任がある。

にもかかわらず、現場の者がその不合理さに振り回されてる減算規定を、委員の独断でさらに厳しくしようとしているのなら言語道断!その委員は即刻その地位から引きずり下ろされなければならない

とこのように考え、この意見書作成のもとにした(アリバイ作りのためか?!)アンケート調査結果(日本協会のHPでアップされている)を調べた。

すると、ケアマネジャーの中立性・独立性についての意見は、ほとんどが居宅介護支援費の報酬額が低すぎてこの部分は赤字になっており、併設にならざるを得ず、赤字を補填するにはある程度併設の他サービスを利用するように誘導せざるを得ない、という趣旨の意見だった。

そしてその種の意見が圧倒的多数を占める中で、現行の特定事業所集中減算の90%というラインは、100%と遜色ない、89%ならOKというのは意味がない、などといった意見も散見されたのである。

つまり木村会長は、現場の声を吸い上げ、国に届けるという職能団体の責任をしっかり果たすべく、70%という数字を提案したことになる


ただ、ちょっと待って欲しい。それがケアマネの独立性・中立性を担保する最善策なのか?報酬を上げろというのは介護給付費分科会で発言すべきことだが(特定事業所集中減算も介護給付費分科会マターであるが)、それ以外にも提案すべきことはたくさんあるだろう。
ただいかんせん、アンケートの結果の中にこれといって効果が見込める改善策が提案されてないのがつらい。

確かに提案書にも書かれてる通り、指導監査等で居宅介護支援事業所とサービス事業者の経済的なつがりがあるかどうかは判断できない。しかし現行のやり方では、縁もゆかりもない事業所で、かつ、シンプルに質が高いとか、レスポンスが優れてるとか、利用者本位のサービスができてるなどの理由でその事業所に集中してる場合も引っかかってしまう

厚労省はそういう時のための抜け道として、「都道府県が認めた場合」(集中減算に該当しない)という規定を定めているというのだろうが、○知県のように担当がボンクラでは適正に運用できない。もっとも、ケアマネがいくら「この事業所は質が高い」と主張しても、それを数字化できる性質のものでない以上、現場を知らない自治体職員がおいそれと認められないのも仕方ない。


じゃ、どうしたらいいかと言われれば確かに妙案はない。
居宅介護支援事業所は地域包括支援センター同様行政の支配下にするとか、ケアマネは公務員にするという意見もアンケートに見られたが、安定の上にあぐらをかいて切磋琢磨しないケアマネだらけになるのが目に見えている…

確かに居宅介護支援費をアップし、独立採算が可能にすれば自社サービス誘導は減るかも知れないが、なくなるどころか激減することはまずないだろう。

ケアマネの専門性、プロとしての自覚と裁量に任せるのが筋だとは思うが、残念なことに「本当に実務研修を受けたのか?」「本当にケアマネ試験を合格したのか?」と目や耳を疑うほどあまりにもひどいケアマネがうようよしてることもこれまた事実。

試験の実施方法や実務研修、専門研修等の内容が全く現実に即していないことをはっきりと証明している

私と同じように感じてるケアマネも多いようで、日本協会のアンケートにも同じような趣旨の意見が少なくなかった。

これを受けてか、日本協会の介護保険部会への意見書にも
・介護支援専門員実務研修受講試験の見直し
・介護支援専門員の研修内容の見直し
・介護支援専門員の国家資格化

が提案されていた。

こういった施策は是非実現して欲しい。
そして既にケアマネになってる者に対しても、知識が少なく、意識も低い者は不合格になるような試験を実施して、不合格者は一から勉強しなおさないといけない(その養成校に入学するための試験にもパスしなければならない)ようにしてもらいたい。

そのようにしてケアマネの質をある一定程度のラインで確保できたなら、然るべき報酬を設定した上で居宅介護支援事業所の併設不可は実現可能と思う。
そうすれば集中減算や運営基準減算など不要だし、資格更新制も不要になるかも知れない。
勉強不足な自治体職員によるとんちんかんな解釈やローカルルールも自然消滅するかも知れない


そういう時代が近い将来、現実になることを祈りたい。


で、結局ケアマネの独立性・中立性を確保する特効薬的妙案は浮かばないのだが、かといって現行制度のまま90%を70%に変更することを容認するわけにはいかない。

可能かどうかわからないが、県がケアマネにアンケートをし、質が高いと考えて選んでる事業所名とその理由を聞き、県(とできれば都道府県ケアマネ組織と)が適正と判断した事業所は集中減算の対象から外すというのはどうだろうか。
2010.09.17 Fri l 個人的見解 l COM(0) TB(0) l top ▲
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