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◇介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会◇（第１回　H24.3.28）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日本介護支援専門員協会メルマガから

★「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会」がスタートしました。

★一昨年・昨年と、社会保障審議会介護保険部会や介護給付費分科会において、財源論とケアマネジメントの質がバーターで取り上げられた面がありました。ケアマネジメントの質に問題があるから居宅介護支援費に利用者負担を導入すれば、利用者に原価意識が生じ質の向上が求められてくるはず、として居宅介護支援費の利用者負担導入が提起されたのも、財源論とケアマネジメントの質の問題が理由です。当協会は、この２つは同じ土俵で考えるべきものではないと主張し続け、ケアマネジャーの資質向上や資格制度、研修のあり方等については、国に別途検討する場を設置することを求めてきましたが、これが実現の運びとなりました。

★ケアマネジャーについては、社会保障審議会介護給付費分科会の審議報告において「ケアマネジャーの養成・研修課程や資格の在り方に関する検討会を設置し、議論を進める」とされたことも踏まえて設置された検討会です。

★この検討会では、ケアマネジャーの養成カリキュラム、研修体系のあり方、試験や資格のあり方など幅広な事項が議論されます。今回は初回ということで、厚生労働省老健局の川又振興課長が、①ケアマネジャーの制度的位置付け、②機能的位置付け、③資格要件、④研修体系等、ケアマネジャーを巡る現状と課題を説明したのに続き、田中滋座長（慶応大学大学院教授）を除く、出席した構成員19名全員が順番に自由に意見を述べました。

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★当協会の木村会長は、検討会が設置されたことへの御礼を述べたあと、ケアマネジメントの流れと課題を示した資料に触れ、「これをスムーズに動かすために障害になっていること１つひとつ意見を頂きながら、改革をしていけたらと思う」として、ケアマネジャー個人の問題に限らず、環境因子の問題も分析しながら検討していく必要性を述べました。

★資格については「中・高校生がケアマネジャーを目指したいという体系になっていない」として、新人については大学である体系を学べばケアマネジャーになれるコースの必要性を、また、現在地域で頑張っている現任のケアマネジャーの質の問題については、「ではどうしたらよいのかを具体的に議論してほしい」と強調しました。そのうえで「真面目なケアマネジャーは多いので、ここで方向性を示してもらえれば変わっていくと思う」と述べました。

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【成果や能力評価の必要性】

★構成員からは、自立支援型のケアマネジメントの追及、研修体系の見直し、医師との連携、ケアマネジャーの必要数、保険者の役割や機能、ケアプラン様式に至るまで広い範囲で意見が出ましたが、ケアマネジャーの「質や成果の評価」を行う必要性も複数の委員が指摘しました。

★筒井孝子構成員（国立保健医療科学院統括研究官）は、「1999年に最初に介護支援専門員の試験問題を作った時のことを思い出すと（資格保有者が）54万人にもなったことは一つの感慨だが、これだけいればピンキリで、簡単に言えばキリをどうするかということだ。また、ケアマネジャーの能力を評価する方法の確立を、この検討会で提案していけばよいと思う」と述べました。

★藤井賢一郎委員（日本社会事業大学専門職大学院准教授）も、「成果の評価や能力の評価がポイントになる」として、「今の困った状況にばかり目がいってしまうが、レベルの高いケアマネジャーはいる。そういう人がどう養成されたのかをモデルにして育て方を考えてもよいのではないか」と提案しました。

★また、「人数を作りすぎると収入が落ちることは明確になっている。ここまで人数が増えたのだから、（実務経験１年未満では調整の難しさすら感じていないと思えるような調査結果からみても）１年目から独立したケアマネジャーとしてやらせないで、修業をさせる仕組みを考えても良いのではないか」と述べました。

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【保険者の課題】

★水村美穂子構成員（東京都青梅市地域包括支援センターすえひろセンター長）は、「質が悪いと言われるが、包括で主任介護支援専門員として見ていると、そうでもないケアマネジャーもかなりいる。ではなぜ質が悪いと言われるのかといえば、今のケアプランはニーズと課題を一緒に書く様式になっているため、成果が見えにくいのではないか」と指摘しました。また、キリと言われる人たちについて、「今の研修体系だけでは自立支援の考え方（を習得するの）は難しい」として、研修する機会の少ない一人ケアマネジャー等については包括がバックアップをする必要があるものの、包括自体の質の問題にもかかわることをあげました。

★保険者の立場で東内京一構成員（埼玉県和光市長寿あんしん課長）は、「中立公正をケアマネジャーだけに求めるのはいかがなものか」として、「保険者の能力がケアマネジメントの質の向上にも非常に相関している」と強調しました。

★筒井構成員も「保険者が適正な給付に関して、介護支援専門員に対してどのようなことをやっているかは大きい。これにより全体的な質の向上ができるのではないか」述べたほか、三上裕司構成員（日本医師会常任理事）も、「介護給付適正化事業のケアプラン点検が十分に機能すれば、かなり質の向上になる」と述べ、ケアマネジャーの質の向上については保険者機能が果たす役割が大きいとして、ケアプランチェックの方法も検討することを求めました。

★ケアマネジャーやケアマネジメントの質の問題に関しては、保険者や事業者の課題や責任を指摘する意見が出た中で、藤井構成員は「プロフェッションのケアマネジャーを考える時、当事者の介護支援専門員協会がどうされるか、ここの責任と、どうしたい、という意志が非常に重要になる。この点も今回は盛り込んでほしい」と述べました。

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【主治医との連携に関する課題】

★医師との連携がとりにくいという調査結果が出ていることについては、医師の立場の構成員からも意見があがりました。

★三上構成員は、ケアプラン作成上の困難点を問う調査結果のうち、医師との連携がとりにくいという点が最も多かったことについて、「今回の介護報酬改定で、医療側で介護支援連携指導料の２回、あるいは退院時共同指導料２の注３にある合同カンファレンス１回と対応して、３回まで退院・退所加算が算定できるなど工夫がされているので連携が進んでいくのではないか」と述べ、啓発活動を行っていることも報告しました。

★山田和彦構成員（全国老人保健施設協会会長）は、「医師の敷居が高いと言われるが、在宅医療をしている先生方は全然敷居が高くない」「急性期病院や専門診療科の先生については、あえて誤解を恐れずに言えば、私たち医師であってもそういう先生方と連携をとるときには非常に気を使う（会場笑）。気を使うということは、相手のことを知らないで一方的に電話しても出てくれないとは言えないということ。相手の業務が今どういう状況かを理解することが大事だ。ではどうすればよいのか、それをケアマネジャーに教える場など、一緒に考えていきたい」と述べました。

★池端幸彦構成員（日本慢性期医療協会常任理事）の代理で出席した同協会会長の武久洋三氏も、「介護保険は99％が慢性期医療の現場だと思っている」として、急性期病院の医師を主治医と信じている患者（利用者）もいるが、医師本人は主治医だと思っていないという例をあげ、「主治医意見書を書く人をある程度限定したほうが良いのではないか」と意見を述べました。

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【施設ケアマネジャーに関して】

★山田構成員は、自身が第１回のケアマネジャー試験の受験者であり、当時、介護保険に関係するのであれば資格をとったほうが良いと思ったことを振り返りつつ、「資格をとることと、業として従事するのは分けたほうが良い」と述べました。また、「ケアマネジャーが介護職員のステップアップルートになっている」として、実際に介護職員に対して「ケアマネジャー資格をとるための勉強をして介護保険の勉強をしなさいと、資格取得を進めている現状もある」と述べました。

★また、山田構成員は「施設サービスと在宅サービスの両方を持っているため、施設ケアマネジャーと居宅ケアマネジャーの両方の立場がよくわかる」と前置きし、「本来、施設ケアマネジャーの業務は支援相談員が行っていた。ケアプランの作成自体は介護保険が始まる前から行っていたし、当然ケアに携わる全職種が携わるというのが、我々のケアプランを作るDNAで、それは変わっていない」と話しました。

★ただ、「（老健における介護支援専門員の役割に係る規定の）運営基準第14条で『介護老人保健施設の管理者は、介護支援専門員に施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとする』として責任を明確にしたのは良いが、一方で、一部の施設では他の職員はケアプランの作成には関係ないといったマイナスイメージを発してしまったこともある」「第24条２以下の仕事は、支援相談員が従前から行っていた仕事であり、支援相談員が果たしてきた役割は大きい。施設ケアマネの配置が施設運営に混乱を与えたということも理解して頂いたうえで（役割の明確化を）検討して頂く必要がある」「大胆に言えば施設ケアマネジャーが本当に必要なのか。必要ならばどのような位置づけで、相談員との役割分担をどうするのか。一定の方向性を出してもらえればと期待している」と話しました。

★ケアマネジャー資格を保有する支援相談員の割合を質問する声もあがり、当協会の木村会長は「昨年、全老健が実施された調査では６割という数字が出ていたのではないか」と述べました。施設ケアマネジャーに関しては当協会も含めて各団体がこれまで行った調査研究結果もあるため、今後どこかの段階で提示される予定です。

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★この検討会は、今後月１回程度開催され、まずは本年度秋頃を目途に、中間的な議論の整理が行われる予定です。

★次回は学識者からのプレゼンテーションが行われる予定です。


【ポイントのコメント】
各委員の考えは、それぞれもっともな意見だと思う。ケアマネ受験時に勉強したはずのこと、実務研修時に勉強したはずのことを全く知らないケアマネも少なからず存在することは紛れもない事実である。そのケアマネを“質が悪い”と批判するだけでなく、なぜそのようになってしまったか、なぜレベルの高いケアマネになれなかったかを分析して改善に活かすことは大事である。
　今後はやはり、大学の課程等で養成されるべき。問題は今のケアマネをどうするか？なのである。厚労省が指名した学者委員では、現在の実務研修や更新研修を考えたメンバーとそう変わらないのでは？やはり介護支援専門員の団体である日本介護支援専門員協会から、現場を良く知っている優秀なケアマネにワーキングチームメンバーになってもらうなどして、いろんな視点から有効な意見をどんどん挙げていただくべきと考える。

　某医療・介護・福祉系マスコミが、今回の診療報酬、介護報酬の改定率決定に至るプロセスについて、独自の取材に基づくものを公表した。それをそのまま複写・転載するわけにはいかないので、大まかに概略的に、介護報酬の部分のみまとめてみた。


　11年12月20日に、１回目の大臣折衝が行われた。

　ここに至るまでに、厚生労働省は診療報酬については中医協に、介護報酬については社会保障審議会介護給付費分科会に、それぞれどのような改定にするかを、いろんなデータをもとに診療側（サービス提供側）、支払い側、利用者代表、そして学識経験者からなる委員からの意見をまとめ、厚生労働省として要望すべきことをまとめていた。

　同様に財務省も、国の財政、国民の保険料負担についての負担感、世間の賃金・物価の相場等広く全般的な視野で見た材料をもって、まずは官僚同士の折衝から徐々に進めてきたところだった。

　そして、“診療報酬を上げるなら介護報酬を下げるが旗印の財務省と、診療報酬と介護報酬の「同時プラス改定」で譲らない厚生労働省の戦いとなった。

　介護報酬では最大の焦点は処遇改善交付金だった。

　関係者の間では、処遇改善交付金を介護報酬内に取り込んでも、限りなく０％に近い改定率になるという厳しい見方が大勢を占めていた。

　処遇改善交付金で2.0％の財源が必要だとしても、国内の貨金・物価が全体で２％程度の下落傾向である点や、介護事業経営実態調査で“おおむね改善”となった結果を考え合わせると、介護報酬を引き上げる必要性は低いというのがプラマイゼロの主な論拠だった。

　介護給付費分科会の大森分科会長（東京大名誉教授）も12月14日の時点で、「限りなくゼロに近い“小数点以下の数字”になるのではないか」との見通しを示している。

大森分科会長は処遇改善交付金分と、国内の賃金・物価下落傾向で相殺になると指摘していた。


　介護報酬改定率の交渉スタート地点は、財務省が処遇改善交付金分を取り込んだ上で国内の賃金・物価両方の下落を反映させた「プラマイゼロ」、厚労省は処遇改善交付金分相当の「2.0％」だった。

　ここから交渉を重ねていくうちに両者が歩み寄り、妥協点を見いだしていく作業を行った。

　最後は安住淳財務相の提案で、３回目の大臣折衝用に厚労・財務の両省が診療報酬と介護報酬の改定率案を出し合い、その4つの数字を1枚の「紙」にまとめた。

　介護報酬の方は、厚労省は「プラス1.2％」、財務省は「プラス0.4％」と明記した。

財務省の「プラス0.4％」は、官僚間のやりとりで「プラマイゼロ」に「地域包括ケア推進分」を上乗せして財務省が主張した数字だった。


　一方、民主党の厚生労働部門会議の幹部議員の介護報酬改定に関する主張は「処遇改善分、人件費分は譲れない」。

　厚労省は同会議の幹部らに、財務省の要求が0％に限りなく近いという厳しい状況とともに「物価下落分は飲んでも、人件費分ぱ確保する」という、説明がしやすい最抵ラインとしてプラス1.2％という数字を説明した。

　官僚にとっては「国民に説明しやすいかどうか」も重要なポイントである。

　介護報酬改定率プラス1.2％は、処遇改善交付金分の「プラス2.0％」と、国内物価の下落傾向のうち介護報酬での物価分として「物件費」に相当する部分の下落を反映させてはじき出しだ「マイナス0.8％」、さらに「人件費維持＝０％」を合算した数字だった。

　ただ、同会議幹部らは状況は理解しながらも猛反発した。

　厚労部門会議の幹部議員の一人は「厚労省からの説明が（100人集会の）決議文に2.0という数字を載せる理由になった。財務省のO％近辺の要求を1．2％にまでもっていくのは本当に大変だった」と振り返る。


　結局、12月21日に、物価の下落分は仕方ないが、人伴費分は確保するというプラス1.2％で、小宮山厚労相、安住財務相の両者が合意した。厚労省が「紙」に載せた主張が認められた格好となった。

　小宮山厚労相は後日、こう話している。「民主党マニフェストは2015年までに介護労働者の賛金を月額4万円上げる』と約束している。

　「本当は（改定ごとに）1,000円分でも積み上げていかなけれはいけないところだ。最低限取らなければいけない1.2％は取ったが、足りなかった。介護報酬の方は、全体的に診療報酬ほど盛り上がってこなかった。ちょっと戦い方が緩かったかなという感じはしている」　

23日に開催された、全国介護保険担当課長会議の資料を参照して、とりあえず居宅介護支援の部分のみ、告示と通知をドッキングさせて、長ったらしい、ややこしい文章をまとめてみました。













ただ、介護予防支援と１単位単価（地域差）の部分は修正できていません。

そう。つまりこの原稿は、今回、最初から作ったのではなく、前回の改定時に作ったものをベースに修正しただけです。

前回の原稿、すなわち、「日本医学出版社」というところが、介護報酬の解釈本を出したいという私の希望に乗っかって出版してくれるはずだった。

詳細は下記参照
http://pointwebsite.blog6.fc2.com/blog-entry-247.html

上記のようなものを全サービス分作成し、さらにＱ＆Ａや請求明細書記載要領、各種関係通知などを網羅し、ケアマネはもちろん、サービス事業所・施設従事者にとって非常に役立つものと自負してたんですが…

たくさんの方が買っていただけるのなら、自費出版もできるのですが…

1,000冊くらいの要望があれば、１冊単価は3,000円程度に収まるんですが…

別に儲けようとは思わない、必要経費とちょっとだけ手間賃をいただければ…

厚生労働省は、処遇改善加算算定にかかる届出の事務負担軽減策として、現在、処遇改善交付金を受けている事業所は、“処遇改善加算の要件を満たしている”と見なす方向で検討している。老健局老人保健課の宇都宮啓課長が、23日の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議で報告した。

　この場合でも加算算定にかかる届出書類の提出は必要だが、宇都宮課長は提出期限を延長して「５月末までに提出すればよい」との扱いにするとし、このほかの事務負担軽減についても「可能な限り対応したい」との考えを示した。なお、現在、交付金を受けていない事業所の書類提出期限は3月25日の予定。

●「給与水準抵下させてはならない」と明記

　この日の資料に「介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（素案）」を示し、素案の「加算の仕組みと賃金改善等の実施」の項では、加算で実施する賃金改善に関して「賃金水準を低下させてはならない」と明記。

　その上で、事業所のサービス利用者数の大幅な滅少などによる経営悪化で事業の継続が著しく困難であると認められる理由がある場合には「適切に労使の合意を得た上で、賃金水準を見直すこともやむを得ないとの解釈を示す」と付記した。

●同一建物の訪問介護報酬「不適切なら見直す可能姓も」

　この日の会議で宇都宮課長は「同一建物」への介護報酬について、「調査で不適切な事例があれば、次期（介護報酬）改定を待たずして見直しもあり得る」と述べた。

　サービ付き高齢者向け住宅など「同一建物］へのサービス提供については、サービスを効率的に提供できる利点が考慮され、同一建物内に前年度の月平均利用者が30人以上いる場合は報酬が減算になるが、社会保障審議会・介護給付費分科会では、12年度から参入する新規事業者が対象でないことや、減算対象の事業所が少ない点などを「甘い」と指摘する声が上がっている。

■　ケアマネジメント向上会議を設置　　　厚労省、ケアマネ養成検討会も

　厚生労働省は23日の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議で、「自立支援に資するケアマネジメントの普及のためのケアマネジメント向上会議」と「ケアマネジャーの養成・研修課程や資格の在り方に関する検討会」を設置すると発表した。

　厚労省振興課によると「自立支援に資するケアマネジメントの普及のためのケアマネジメント向上会議」は、専門家によるケアプラン検証などの場として設置することを想定しているが、念議の進め方などの詳細は未定。「ケアマネジャーの養成・研修課程や資格の在り方に関する検討会」は多方面の意見を持ち寄って議論する従来の検討会形式となる予定で、メンバーが固まり次第開始する。どちらもメンバーは来定。　　　

この４月から介護報酬と各サービスの「人員、設備及び運営に関する基準」（いわゆる指定基準）が“改定”されます。

介護報酬は厚生労働大臣告示、指定基準は厚生労働省令です。いずれも厚生労働大臣の責任で発令されます。

一方、今回、新しいサービスが追加になりましたが、こういったものは介護保険法の“改正”が必要で、法律ですから国会での議決が必要です。今回の改正介護保険法は既に成立しています。

介護保険法を補足したりするのが介護保険法施行法（法律）、施行令（政令）や施行規則（省令）です。

告示や省令より法律の方が上位にきますから、法律が成立しないとこれらは前へ進みません。

そして介護保険法に報酬や指定基準を改定する際は、社会保障審議会の意見を聞かなければならないと定められており、今回の改定に際し約１年間に渡って介護給付費分科会で審議され、その結果を踏まえて、厚生労働大臣からこのような改定を行いたいと諮問され、即日そのまま答申されました。これが１月２５日です。

まだ諮問・答申されただけで正式に厚生労働大臣による告示はされていません。恐らく２月末くらいになるのではないかと思います。

で、諮問を見れば分かるとおりほとんど骨組みだけで、枝葉の部分がなく、解釈しづらいですよね。

そのために解釈通知が告示後に出されます。厚生労働省老健局長名であったり、各課長名であったりします。『老企第○○号』などと表記されるものです。

みなさんが必要としており、かつ、重要な部分はこれなんです。２月２３日に行われる全国課長会議で示される模様です。

そして、Ｑ＆Ａとは、告示や通知だけでも未だ、疑義が生じた場合に、各都道府県や市町村から国に寄せられたものとその回答をまとめて“事務連絡”として発出されます。課長通知よりも下位です。

つまり、Ｑ＆Ａはあくまで“補修”のようなものであり、これだけではほとんど何もわかりません。告示・通知部分があってはじめて機能するものです。


これらの周知の方法ですが、介護保険法（施行法・施行令・施行規則を含む）や告示、省令は『官報』に掲載されます。介護保険だけでなくどんな法令も同じです。

これは有料で官報販売所などから購入するのですが、ネットでも見れます（官報のサイトでは全文を見ようと思えばこれも有料）。

しかし、最近はすぐに厚生労働省のホームページでアップされますよね。

各関係団体にも周知され、それぞれのホームページでもアップされます。

ちなみにケアマネはこれら法律・省令・告示等をある程度知っておくべきということで、ケアマネ試験の介護支援分野はこれらから出題されます。

これら関係法令をわかりやすくまとめたものが基本テキストで、第４巻には関係法令がそのまま記載されています。

なので、ケアマネ受験の時だけでなく、ケアマネになってからも法令を調べる時に重宝しますので、ケアマネを受験される方は参考書や受験産業に頼ることなく、基本テキストを購入して読み込んで、知識を根本から積み重ねるとともに、受験後もそばにおいていつでも調べられる体制をとっておいていただきたいです。


一方、通知や事務連絡は、厚生労働省から都道府県や政令指定都市宛の文書です。

こちらはもすぐにネットでアップされますが、厚生労働省よりも通知を受けた都道府県等がアップしますね。

同様に関係団体もアップしています。


介護サービス事業者は、指定基準を満たしてはじめて指定され、指定を受けても基準を満たさないと最悪指定取消されます。

ということは、事業者は指定基準を熟知しているか、すぐにでも調べられる（基準を満たしているかチェックできる）体制にあるという前提で指定されています。

介護報酬も同様です。算定要件を知らないのに算定できないんです。

居宅介護支援事業所は給付管理をしなければなりません。

給付管理するにあたって、保険給付対象かどうかチェックして給付管理表を作成しなければなりません。

ということは、給付管理対象サービスの本体報酬はもちろん加算まで、算定要件を把握していなければならないのです。

まず最初に、居宅介護支援編に行く前に大きな前提として。。。

＜地域包括ケアシステムの基盤強化＞
　どうも「地域包括ケア」と言えば、国もマスコミも「24時間365日体制」のことだと勘違いしているように見受けられる。

　それを前面に出してしまうと、サービス提供側は腰が引けてしまい、参入しなくなってしまう。

　そもそも「地域包括ケア」とは、在宅と病院・施設の間の垣根を取っ払い、さらに医療・介護・福祉・保健の垣根も取っ払い、「（それらを全部ひっくるめた）地域全体で一人の要介護者の生活を支える」という概念のもと、多職種協働によりパッケージでサービスを提供すること。サービスを提供する体制のこと。

そうすることによって提供側も機能分担でき、効率的・効果的にサービスを提供できるばかりか、自分たちの負担軽減につながるし、利用者側にもぶつ切れのサービス提供による弊害を無くせるというメリットがある。

　医師を例に取ると、一人で24時間365日、いつでも呼ばれれば訪問するという体制を求められれば、それに参入する者はあまり多くはないだろう。

しかし、副主治医を複数配置して交代制にし、医師の訪問が必要ない程度であれば訪問看護に任せ、逆に眼科、耳鼻咽喉科、婦人科、整形外科等他科の診療が必要であれば応援を依頼し、状態が悪化すれば一時的にでも病院に入院させ、軽快すれば（状態に応じて介護保険施設を経由して）在宅復帰する。

　こういうシステムがきちっと整備されていることがわかれば、利用者本人や家族も安心して在宅を選択しやすくなる。

　このシステム整備と意識啓発こそが「地域包括ケアの基盤整備」である。


＜居宅介護支援＞

・本体報酬

　そもそも給付管理をしてはじめて居宅介護支援費を算定できるようなシステムにしているため、大事なケアマネジメントのプロセスが後回しになっている。

　介護保険サービスを使おうが使わまいが、きちんとプロセスを踏めば算定できるようにすれば、ケアマネジメントの質の向上にもつながるし、無駄な介護給付費支出の抑制にもつながる。

・運営基準減算

　見直すのはいいが、単に報酬を下げて終わりではなく、現場の適切なケアマネジメントのプロセスに沿ったものにしないといけない。

　もともと、サービス担当者会議を開かないケアマネがいるから、せめて更新時くらいにサービス担当者会議を開いてケアプランの見直しの必要性の有無を検証しようという意図だったのに、今の基準のままでは例えば更新の２月、３月前に担当者会議を開いていても更新時に再度開催しないといけないことになっており、もともとの意図から大きくかけ離れている。

　このように基準（の解釈）がおかしいものがたくさんありすぎなので、適切な内容に見直さないと、ますます減算回避が主目的で適切なケアマネジメントのプロセスが後回しになるという本末転倒なケアマネが増えることになる。

　逆に主治医と連携をとろうともしない場合や、チームを形成しようとしない場合、利用者や家族が希望するサービスをまず位置づけ、ケアプランを逆向きに作成しているケースなどを減算とすべき。

・特定事業所加算

　知識も経験も無いケアマネであっても、ケアマネの鏡のような者であっても報酬は同じ。

　医師も同じような扱いではあるとはいえ、ある一定の質は担保されているが、ケアマネはあまりにも格差がひどい。

　質の高いケアマネジメントを推進するというが、その算定要件は適切とは言い難い。

　地域でケアマネの指導等にあたっている、地域のケアマネ勉強会等を中心となって活躍している者に、評価できる事業所（またはケアマネ）かどうかを判断する基準をどうするか意見を聞いた上で設定すべき。


・医療連携加算、退院退所時加算、緊急時等居宅カンファレンス加算　

　地域包括ケアの推進という面からもここが評価されたことは評価が高い。

　ここはいずれ本体報酬に包含され、できなければ減算となる可能性があり、しっかりと取り組んでいく必要がある。

　算定ありきでペーパーだけ、形だけのやりとりで終わらせることなく、どのような情報を提供し、また提供を受けたのか、そしてその情報がお互いに実のある物になっているかを評価する内容にすべき。

　「ＴＰＰ（環太平洋連携協定）交渉とは何か？」これはいろいろ複雑で難しいのだが、かなりおおまかに言うと、交渉に参加した多国間で物品の課税を撤廃することと、人、物、金の移動の自由化、円滑化を図ること。

　これに日本が参加するとどうなるのか？そのメリット・デメリット、特に医療や介護分野における影響について、いろんな文献や記事を参照して（パクって？！）まとめてみた。

　ＴＰＰ交渉参加推進派の考えは、少子高齢化が進み社会保障費が増大する一方で労働者が減少するため、労働者個々の生産性を高める必要があり、それにはＴＰＰ交渉参加が絶好のチャンスとのこと。

　関税を撤廃したら、バカ高い関税を設定しているコメや肉などは外国からドンドン入ってきて国内の生産者は即、廃業に追い込まれそうなのだが、これに対抗できるよう、現在の高齢化した個人事業主が中心の農家、畜産業といった形態を一新し、企業化して国内だけでなく“日本ブランド”として海外にもシェアを広げようという考え。

　同様に最近、他国に押され気味の車や家電製品なども、これを機会に攻勢に転じようという考え。

　医療の面から見ると米国は、小泉政権時代に強硬に求め、実現しなかった我が国の混合診療禁止と医療機関の営利企業による経営禁止の解禁をこの機会に求めてくることが危惧されている。

　混合診療解禁については、がん患者の団体や難病患者の団体も求めている。しかし、保険適用でない薬剤等が本当に安全で効果が期待できるものであるのなら、早急に保険適用すべきなのであり、安易に保険適用外のまま混合診療を解禁してしまうと医療保険制度の後退につながり、米国のようにお金の無い者は適切な医療を受けられずにただ死を待つのみという事態を招いてしまう。

　米国の思惑は、日本が混合診療を解禁すれば米国の薬剤や医療機器がどんどん参入しやすくなる。

　また、自己負担部分が多くなるので、これを補完する民間医療保険が売れるようになる。

　小泉政権時代に製薬会社と保険会社に外資系が怒濤の如く参入してきたのを覚えてますか？

　しかも国会答弁で当時の小泉首相は、「何でもかんでも保険適用にしたら、保険財政がパンクしてしまう」との理由で混合診療解禁を主張していた。

　その考えが正しいのか？国民はそっちの道を選ぶのか？


　営利企業による医療機関経営も同様で、金持ち優遇が目に見えるばかりでなく、利益第一主義で倫理は二の次の企業が蔓延することは、介護保険制度で既に立証されている。

　また、それでなくても医師不足（偏在）により地域医療は疲弊しているにもかかわらず、営利を追求して優秀な医師を大量に引き抜かれ、海外からの富裕層に対する医療提供（医療ツーリズム）に利用されることも十分に考えられ、我が国の医療そのものの崩壊を招く事態になる。


　なお、混合診療解禁については、先般行われた準備会談において、「米国は国としてこれを求めない」と発言した。

　「なら、大丈夫」と安心するのはまだ早い。ＴＰＰ交渉参加に「ＩＳＤ条項」というシバリが付いてくる。

　ＩＳＤ条項とは何か？

　これは相手国のルールが米国の投資家の活動を阻害するものであれば、その国を訴えることができ、その裁判は米国で行われ、争点はその投資家の資本活動の妨げになるかどうかのみなのである。

　だから米国の投資家が、日本が混合診療を解禁しないがために米国の保険会社が利益を上げられず、結果、損をしたと訴えたら、裁判で我が国は簡単に負けてしまうのが目に見えている。

　事実、カナダほどの先進国が、不純物の混入率が高いガソリンを販売することを禁止していることについて、米国投資家がＩＳＤ条項を利用して裁判に勝利し、そのルールを撤廃さされている。

　このような危険性があるにもかかわらず、野田首相は国会での質問に対し「ＩＳＤ条項はよく知らない」と答弁、さらに前原政調会長は、日医の混合診療解禁を求められるという懸念に対し「起こりもしないことを危ないと主張することを『ＴＰＰおばけ』という」と発言している。

　こんな政権に外交を任せていて大丈夫か？と心配であるが、旧政権もなぜ選挙でＮＯを突きつけられたのか反省を一切せず、民主党の批判に終始し、口を開けば解散総選挙を求めるだけの能無し党首とそれに追従しているだけの同議員では、さらに事態が悪化することがこれまた目に見えている。

　そもそも、政府の試算によるとその経済効果は10年間で２兆７千億に過ぎず、ＧＤＰ537兆円から見れば微々たるものであり、コストパフォーマンスが低い割にはリスクが高い。

　一方で、現在の関税による収入は９千億円／年にも上るのである。

　もちろん、我が国の産業の効率化による生産性アップは早急に図らなければならない。

　しかし、そちらを優先して社会保障を後回しにしていて、果たして日本はよみがえるのだろうか？

　それよりも、社会保障を大事にして雇用を拡大し、内需を上昇させることによって安定した経済が確保され、若い方々が働きやすく、安心して子どもを育てられる社会にしていくよう国民一人一人が政治家に訴えていかなければならないのではないだろうか？」

　24年度改定介護報酬の案が社会保障審議会介護給付費分科会に諮問され、分科会は案の通り答申した。これについてはネット上でいろいろコメントされており、私が意見、解説するまでもないと静観していたが、どうも正しい理解、認識に欠けるコメントがあまりも多すぎるので、ちょっと解説してみる。


　昨今の厳しい財政状況、特に昨年の震災の復興に国の予算が必要とのことで、財務省は診療報酬とともに介護報酬も大幅引き下げを求めていた（介護給付費分科会の大森分科会長でさえ、プラス改定などあり得ないと発言していた）が、年末の財務大臣と厚生労働大臣の折衝により、＋1.2％の改定に落ち着いた。

　この＋1.2％だが、従来の介護職員待遇改善交付金を介護報酬に組み込み、それが２％相当であるとのこと。

　21年改定からデフレにより物価下落率が0.8％なので、その分を差し引いて1.2％の改定との説明。

　つまり、介護報酬はマイナス改定なのである。

　ただ、物価下落率が0.8％というのが正しい数字であれば、据え置かれたという見方もできる。


　さて、介護職員待遇改善にかかる費用は介護報酬に包含され、加算という形になった。

　介護職員の配置比率がサービス種類によって異なるので、加算の比率が異なる（介護老人福祉施設と介護療養型医療施設とでは、全然違う）のを、是非確認していただきたい。

　だから介護職員待遇改善加算にかかる部分は、全体では2.0％だが、サービス種類によって高い、低いがある。

　同様にそれ以外の部分はマイナス0.8％なのだが、これもサービス種類によって高い、低いがある。

　いずれにしても、本体報酬部分はマイナスで、その分、介護職員待遇改善加算にかかる部分でプラスになり、トータルではプラスになっている（これもサービス種類によって濃淡はある）という考え。

　もし、通所介護や介護老人福祉施設で、介護職員をほとんど置かず、看護職員やリハビリ職員が多数を占めるというところがあれば、むしろ大幅マイナスになる。

　しかし、実際にはそんな高楊枝な事業所はまず存在しないであろう。

　したがって、現時点で「大幅減収だ」「職員にボーナスも出せない」と騒いでる輩は、かなりの勉強不足、理解不足ということを認識すべきである。

　こういった状況を鑑みれば、介護職員がいないとはいえ、本体報酬もマイナスにはならず、きちんとしたケアマネジメントさえすれば、加算が算定しやすくなった居宅介護支援は、かなりの報酬アップになると言える。

　当たり前のように何度も病院に足を運んで退院時カンファレンス等に参加していたケアマネを擁する居宅介護支援事業所は、デフレで物価が下がっている状況で逆に増収が見込め、かなり重点配分されたことになるのである。


　0.8％のマイナスそのものがおかしいとの考えも当然あるだろう。

　私も、元々の介護報酬の水準が低すぎるから、全体的にもっとアップするべきと考える。

　しかし、全体的な底上げをすると、介護保険制度発足当初より、青天井式で要介護認定者、介護給付費額ともに急増している状況で、当然ながらそれに比例して介護保険料も急上昇するわけで…

　それをわかっていて報酬アップを要望するのか？という話になる。

　ケアマネ受験の時に勉強したはずだが、介護保険財政は、保険料と公費（税金）が半々の構成。

　これを公費の比率を高くすれば保険料は低くて済むのだが、国が国民に何兆円も借金しており将来にその負担を先送りしている状況で、それを容認するのか？あるいはその代わりに消費税増税を容認するのか？

　こういったことも踏まえた上で、報酬アップを要望するなら、それ相応のデータを用意した上で、根拠を示して理路整然と必要性を訴えなければならないのである。

　１月25日に開催された厚生労働省社会保障審議会介護給付費分科会で、４月からの改定介護報酬の「案」が厚生労働大臣から分科会に諮問され、分科会は案の通り答申した。

　さて、介護給付費分科会への諮問及び答申とは、どういうことかおわかりであろうか？

　ケアマネジャーなら、受験の際に介護支援分野で介護保険法を勉強したはずである。

　その第41条等に、「厚生労働大臣は、前項各号の基準（介護報酬のこと）を定めようとするときは、あらかじめ社会保障審議会の意見を聴かなければならない。」と定められている。

　社会保障審議会には介護保険以外にも医療や障害、年金等いろんな部会があり、介護報酬についてはこの「介護給付費分科会」で協議することになっている。

　介護報酬は３年ごとに見直すことになっているが、通常、およそ１年くらい前から介護給付費分科会での審議が始まる。

　厚生労働省老健局（早く言えば官僚等）がいろんなデータを元に問題点や進むべき方向を考えてたたき台を作り、これをもとに分科会で議論する。

　介護給付費分科会は、提供側である職能団体・事業者団体として、日本介護支援専門員会・日本薬剤師会（同一人物が兼務）、日本看護協会、日本歯科医師会、日本介護福祉士会、日本医師会、日本慢性期医療協会（介護療養型施設の団体）、全国老人福祉施設協議会、全国老人保健施設協会が、支払い側の代表として、市長会、健康保険組合、全国健康保険協会、全国知事会、全国町村会が、住民代表として、認知症と家族の会、高齢社会をよくする女性の会、全国老人クラブ連合会が、学識経験者として東大名誉教授の大森分科会長をはじめ、各種大学教授が、その他、国民健康保険団体連合会、連合や経団連などのメンバーで構成されている。

　厚生労働省は分科会委員として、（一応）公平に各分野からの意見を聞くために、学識経験者は個人そのものを、それ以外は先にあげたように各分野の団体を決めて委員の推薦を依頼し、その団体から推薦された者を委員として委嘱する。

　今回の改定にあたっても実に17回もの会議が開催され、さらに診療報酬との同時改定ということで、診療報酬の諮問機関である中医協委員との意見交換会などが行われて各方面からの意見をまとめている。

　こうして何度も議論を重ねた結果、昨年12月の分科会で一応の骨子がまとまり、同時に国会で24年度予算が成立し、財務大臣と厚生労働大臣の折衝により年末に改定率が決まった。この後、どのサービスに報酬がどのように配分されるかは、分科会委員としてではなく、各団体の代表として（だから委員以外の団体も）国会議員へのロビー活動であったり、厚労省官僚へのアプローチが行われ、具体的な単位数が決められ、先述の諮問という形に行き着く。

　この答申が正式決定ではなく、パブリックコメントという（形式上の？）手順を経て、２月下旬か３月上旬に「厚生労働大臣告示」が行われる。これが正式決定となる。だいたいの場合、諮問の内容からほとんど変わることはない。パブリックコメントで内容が大きく変わったら、これまでの介護給付費分科会での議論は何だったんだ？ということになるからである。

　そして、３月上旬～中旬頃に解釈通知（老企第○○号）が出され、さらに４月前後に全国から寄せられた質問をもとにＱ＆Ａも発出して、４月１日から施行される。

厚労省ホームページに中医協への諮問がアップされ、これについて厚労省はパブコメを25日（水）まで募集しています。

パブコメに寄せられた意見も踏まえて、中医協で協議され、２月中旬に答申される予定です。

そのうち、介護保険関連のものを抜粋してみました。



重点課題２－２ 　看取りに至るまでの医療の充実について

　在宅医療の推進に伴い、在宅における看取りを含めたターミナルケアを充実させるため、ターミナルケアに係る評価の見直しを行う。

①　在宅医療及び訪問看護における在宅ターミナルケア加算等については、手厚い対応が行われるよう、機能を強化した在支診・在支病の評価と併せて、評価体系を見直す。

②　末期の悪性腫瘍患者の診療に関し、さらなる評価を行う。

③　介護老人福祉施設（以下「特養」という。）における看取りの充実を図るため、特養の配置医師と在支診・在支病といった外部の医師が連携して、特養における看取りを行った場合について、評価を行う。

重点課題２－３　早期の在宅療養への移行や地域生活への復帰に向けた取組の促進について

　入院中から、在宅を担う医療機関や訪問看護等との連携を行うことにより、円滑に在宅へ移行することを推進する。

①　急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法が異なること等、運用上煩雑な部分について整理を行う。

②　さらに、退院後に介護保険への円滑な移行を図るため、身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

③　訪問看護ステーションと医療機関との退院時共同指導等の連携について評価を行う。

④　入院医療から在宅医療への円滑な移行を図るため、外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う。

⑤　医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の２週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

重点課題２－５　訪問看護の充実について

（１）　在宅医療における訪問看護が担う役割は大きいが、年齢や疾患によって介護保険が優先されるため、要介護被保険者であっても、例えば、退院直後など一時的に医療ニーズが高くなった場合には、ニーズに対応した訪問看護を提供することが必要であり、柔軟な対応が求められることから、以下の見直しを行う。

①（重２－３⑤と重複のため省略）
②（重２－３④と重複のため省略）

（２）　訪問看護は医療保険と介護保険の両保険制度に位置づけられており、制度間の報酬上の違いについては、利用者の理解を得られにくい点もあるため、診療報酬と介護報酬の同時改定であることを踏まえ、必要な見直しを行う。

　　①　現在、医療保険においては、標榜時間外の訪問看護について、その他利用料として自費を徴収しているが、介護保険と同様の早朝、夜間、深夜加算を医療保険においても新設する。

　　②　医療保険の重症者管理加算は、在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅自己腹膜潅流指導管理、ドレーンチューブ、人工肛門、在宅患者訪問点滴注射管理指導、真皮を超える褥瘡等の特別な管理を評価したものであるが、介護保険においても同趣旨の特別管理加算があり、名称等が異なるため、円滑な運用に資するよう整理する。

　　③　介護報酬改定において新サービスの創設や介護職員等がたんの吸引等の行為を実施できるようになったことから、一部、医師の指示書の交付範囲が拡大したことに伴う必要な整理を行う。

（３）　また、在宅医療を受ける難病、がん、小児の利用者が増加し、訪問看護のニーズも多様化している。一方で、小規模事業所が多く、増加する需要や多様なニーズに対応し、効率的かつ質の高い訪問看護の推進するために必要な見直しを行う。

　　①　訪問看護の際の看護補助者との同行訪問について評価を行う。

　　②　入院中以外の緩和ケアのニーズのあるがん患者等について、医療機関等の専門性の高い看護師と訪問看護ステーションの看護師が同一日に訪問すること等について評価を行う。

　　③　長時間訪問看護の対象に、人工呼吸器を使用していない超重症児、準超重症児等の医療依存度の高い者を加え、訪問回数の見直しを行う。

　　④　一般診療所との連携により生じた緊急時の訪問看護について評価を行う。

　　⑤　精神科入院患者の地域移行において重要となるサービスの一つである訪問看護については、精神疾患の特殊性を踏まえ、精神疾患以外の患者に対する訪問看護指示料、訪問看護療養費等と区別した実施者及び対象者の評価、時間の単位等訪問看護の報酬体系の見直しを行う。

重点課題２－６　医療・介護の円滑な連携について

（１）　急性期、回復期リハビリテーションは主に医療保険、維持期リハビリテーションは主に介護保険、という医療と介護の役割分担を勘案し、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーションについて、評価の見直しを行う。なお、要介護等認定者に対するこれらのリハビリテーションは原則次回改定までとするが、次回改定時に介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を確認する。

（２）　医療保険のリハビリテーションから介護保険のリハビリテーションへの円滑な移行を促進するため、介護保険のリハビリテーションへ移行後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定できる期間を、現在の１か月間から２か月間に延長する。
　　　　また、介護保険のリハビリテーションへ移行した後に医療保険の疾患別リハビリテーションを算定している期間中は適宜、介護保険への移行に向けた計画を策定することとし、医療保険の疾患別リハビリテーションの算定可能単位数を逓減制とする。

（３）　自宅以外で在宅療養を行う患者への医療サービスの提供を充実させるため、特定施設入居者に対する訪問診療料について、さらなる評価を行う。
（４）（重２－２③と重複のため省略）
（５）（重２－３②と重複のため省略）
（６）（重２－３⑤と重複のため省略）
（７）（重２－５（２）と重複のため省略）